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1、医院获得性肺炎的治疗策略江西省人民医院呼吸内科肖祖克医院获得性肺炎（HAP） 指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。入院24h内出现的感染，如流感病毒肺炎等，不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后。医疗护理相关性肺炎（HCAP,2005年ATS指南） 感染前90天内曾住院，住院时间2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析HAP的流行病学v发病率：国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染总数152
2、0%) ；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达1860%（增620倍）国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%4.77%，HAP则1.8%1.94%HAP的流行病学v 病死率：美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70%国内：24.1%（51篇4468例）v 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元；上
3、海延长31天，每例多花费万余元HAP的发病机制（1）呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损（细菌易于黏附），SIgA分泌减少、气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等口咽部病原体的定植及误吸：住院5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住ICU） G-杆菌和金葡菌定植胃内细菌移行至下呼吸道：胃液pH4时，胃内细菌过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道HAP的发病机制（2）G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植感染医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染,机械通气相关性肺炎（VAP）；污染的雾化气溶胶微粒小，
4、直接进入下呼吸道，多为耐药菌手术后肺炎的发病机制宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植倾斜HAP误吸老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄 殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒免疫功能受损严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素人工气道与呼吸机械呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作胸腹部手术 制酸剂的使用0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变化术后天数手术肺容量呼气流速自发深吸气肺顺应性A-aDO2分流率%肺水含量0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变化（肺并发症）术后天数手术肺容量呼气流速自发深吸气肺顺应性A-aDO2分
5、流率%肺水含量疑诊HAP、 VAP或HCAP采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断第2、3天评价临床反应及培养结果48-72h内临床改善无有培养(-)培养(+)培养(-)培养(+)寻找其他病原 菌、合并症、 诊断或感染部 位调整抗生素， 寻找其他病原 菌，合并证、 诊断或感染部 位考虑停抗 生素降阶梯治疗 7-8天，再 评价HAPHAP的诊断的诊断治疗治疗流程流程2005年ATS指南ATS对HAP的临床诊断标准1 体温上升,380C2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部 罗音、叩浊等体征3 白细胞计数增高,血氧分压降低4 胸片新出现的或进展性肺浸
6、润影，可伴有空洞5 起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或 拔除气管插管48h之内（VAP）。具备5条者仅占48%；4、5+1-3中的2项可确诊。仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管 支气炎2005年ATS指南严重医院获得性肺炎的定义需住ICU呼吸衰竭（需机械通气或需35%O2以维持SaO290%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压10109/L，或2hv接种：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 25/低倍,或二者 比例 1: 2.5琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半 定量培养细胞学筛选标本v合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，
7、内含颊部鳞状上 皮细胞少，而白细胞较多 v不合格标本指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.气管吸出物具有较好的敏感性和特异性 诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌气管吸出 物（ 106/ml)纤纤支镜镜 引导导保护护性 毛刷（ 103/ml) 远远端气道 盲插保护护性 毛刷; 远远端气道纤纤 支镜镜 引导导保护护性 毛刷; 远远端气道 BAL 液（ 104-5/ml)敏感
8、性 % 特异性 % PPV, % NPV, %769 75 2866 19 90 1530 81 70 4544 81 77 507318 82 19新指南的主要方针强调早期、适当、 足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料Am 2005年ATS指南降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）对ICU和病区中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果情况下，起始就应用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应根据本地区细菌流行情况，具有快速杀菌作用，
9、以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导耐药的压力，提高效益-成本比经验性抗菌治疗初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病8 12h内用药可明显提高治愈率，4h内用药病死率最低。 HAP的严重度是经验性用药的重要依据。熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据晚发性及重度HAP的经验性治疗避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗抗生素治疗的主
10、要观点和建议（1）vHAP(VAP)的经验治疗须用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药v疑为MDR病原菌时应联合用药，但尚无资料表明优于单药治疗v未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)有益，但对MDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗抗生素治疗的主要观点和建议（2）v 含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在57天后停用v 适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的 HAP应从传统的1421天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、真菌等感染，需较长疗程14天（
11、短疗程治疗组有较高的复发率）抗菌药应给予足够剂量第2组经验治疗的成人IV用药剂量头孢吡肟 1-2g 1/8-12h 头孢他定 2g 1/8h 亚胺培南 0.5g 1/6h；1g 1/8h 美罗培南 1g 1/8h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h 头孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h 阿米卡星 20mg/kg/d，国内600mg/d 左氧氟沙星 750mg 1/d，国内500mg/d 万古霉素 15mg/kg 1/12h 利耐唑胺 600mg 1/12h肝、肾功能正常者院内感染的目标治疗绿脓杆菌不动杆菌产ESBLs和AmpC（Bush）G-杆菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌嗜麦牙窄食单
12、胞菌真菌卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告13720株铜绿假单胞菌的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林 /他唑巴 坦头孢 他啶环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟如何应对绿脓杆菌的挑战u所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面 对的问题u绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究u绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关, 非完全药物问题, 应考虑：是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等u较好的治疗方法是联合用药抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍7613株鲍曼不动杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴
13、坦哌拉西林/ 他唑巴坦头孢 他啶环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟不动杆菌的问题v 院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在, 抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小时到3天) v医务工作者手上最常分离到的G杆菌v 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂v不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降v 头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低v 亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦头孢 他啶环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟嗜麦芽窄食单胞菌可用喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）联合含酶抑制
14、剂的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸 ）或氨曲南；也可用复方新诺明、米诺环素联合头孢哌酮/舒巴坦产ESBLs 与 AmpC 酶细菌的比较n编码基因主要位于质粒n常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌n酶抑制剂部分有效n头酶素类常有效n碳青酶烯类最有效n三、四代头孢等-内酰胺类多无效n编码基因主要位于染色体n常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、 枸橼酸菌属n酶抑制剂、头酶素类无效n碳青酶烯类最有效n四代头孢有效，高产酶株效差32家医院1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯 菌产ESBLs百分率20987株大肠埃希菌的耐药率耐药率(%)亚胺 培
15、南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林/ 舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢 吡肟头孢 呋辛头孢 唑啉10533株肺炎克雷伯菌的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林/ 舒巴坦头孢 曲松环丙沙 星左氧 沙星头孢吡 肟头孢 呋辛头孢 唑啉4157株阴沟肠杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林/ 舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢吡 肟头孢呋 辛头孢 唑啉853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺 培南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林/舒 巴坦头孢 曲松环丙沙 星左氧 沙星头孢 吡肟头孢 呋辛头孢唑 啉772株粘质沙雷杆菌的耐药率耐药率(%)亚胺培 南头孢哌酮/ 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦氨苄西林/ 舒巴坦头孢 曲松环丙 沙星左氧 沙星头孢吡 肟头孢 呋辛头孢 唑啉26株黄杆菌的药敏结果抗菌素 菌株数 耐药 株数（%） 阿米卡星 26 21（ 81%） 妥布霉素 23 17（ 74%） 头孢唑啉 22
