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1、胃肠外科七月份护理查房孙 汉燕目录1.病情介绍 2.疾病相关知识 3.相关护理问题/诊断.目标.措施及效果评价 4.出院宣教一.病情介绍患者:唐述和. 男.64岁.系:突发腹痛11小时余与2016年7月20日3时46分入院 现病史:患者于11小时前无明显诱因下出现右腹股沟区包块脱出,初能还纳,无 特殊不适,当时未予特殊中视,后包块仍反复脱出,约傍晚17时左右包块脱出不 能还纳,当时家人仍未予特殊重视,后患者出现腹痛,腹胀,腹痛不能缓解,遂急诊 送入我院,急诊监测血压60/40mmhg,予查头颅及腹部CT后拟”感染性休克,右侧 腹股沟斜疝嵌顿”收住我科,病程中有恶心呕吐,为胃内容物,无明显畏寒发
2、热,无 腹泻黑便 既往史:高血压,脑梗塞,偏瘫,老年痴呆,否认传染病史遗传病史 体格检查:T:36.0,P:100次/分,R:20次/分,BP:60/40mmHg.神志清楚,表情淡漠,腹肌 紧张,全腹压痛及反跳痛,有移动性浊音,右下腹股沟可及约10*10cm大小包块, 质软,不可还纳. 辅助检查 :头颅CT提示:考虑桥脑右侧及两侧基底节区腔隙性梗塞灶.腹腔CT提 示:1.肝脏及脾脏斑点钙化灶;2.腹腔积液3.腹腔部分肠管明显扩张积气积液4.胃 腔扩张5.腹腔穿刺抽出淡血性不凝液体2ml,血常规WBC:20.92/L一.病情介绍初步诊断: 1.感染性休克 2.弥漫性腹膜炎 3.肠坏死 4.右侧巨
3、大嵌顿性腹股沟斜疝 5.高血压病 6.脑梗死后遗症一.病情介绍处理:入住监护病房,开启静脉通道快速补液,绝对卧床休息,采取急诊血标本完 善检查,胃肠减压,吸氧,心电监护应用,监测生命体征变化,积极完善术前准备,病 情变化风险评估分值1分,风险系数较高 患者予4:50在气管插管全麻下行肠切除+右侧疝囊高位结扎术予7:40返回病房, 深昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径1MM光反应灵敏,给予去枕平卧,头偏向一侧,保 持呼吸道通畅,四肢湿冷,心率快,切口敷料外观干燥,胃肠减压持续有效吸出褐 色液体,吻合口引流管引出血性液体,保留导尿畅,色淡黄.妥善固定各管道术后 予以积极心电监护,吸氧,监测生命体征,保暖
4、,抗炎补液等对症支持治疗,记每小 时尿量,Braden评分为10分,坠床评分为45分,管道滑脱危险评分为12分,病情变 化风险评估分值6分,风险系数很高,术后复查血常规示:WBC:16.34*109/L总蛋 白45.9g/L.予15:30患者神志恢复,四肢湿冷较前好转T:38,P:108次/分,Braden评 分为14分 7月21日,术后第一天停病危,改测BPQH复查血常规示:WBC:27.56*109/L总蛋白 45.9g/L,胃管引流量:210mL,吻合口引流量:100mL,尿量4360mL,19:00T38,P:118次 /分一.病情介绍7月22日术后第二天,停记每小时尿量,停胃肠减压,
5、胃管引流量:5mL,吻合口引流 量:5mL,尿量2420mL,复查血常规示:WBC:21.81*109/L,HGB108G/L 7月23日术后第三天,吻合口引流量:10mL,尿量2500mL,患者肛门已排气.排便,停 吸氧,心电监护应用,Braden评分为17分,坠床评分为35分 7月24日术后第四天,吻合口引流量:2mL,尿量1600mL,复查血常规示 :WBC:7.85*109/L,HGB96G/L 7月26日术后第六天,停吻合口旁引流管及保留尿管 今日术后第七天,根据以上病情介绍,提出相关护理问题及诊断（二） 相关护理问题/诊断.目 标.措施及效果评价(一）体液不足 与腹腔内大量渗出、禁
6、食、等有关护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。 1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等 调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h 出入量，为后续治疗提供依据。 3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细 血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的 变化。护理评价： 患者休克得以纠正（一）清理呼吸道低效 1. 气管插管的刺激。2. 意识障 碍。 护理目标：患者呼吸平稳,呼吸道通畅 护理措施： 1、帮助患者改变体位
7、，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。 2、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行 吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺 不张。 3、 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸 4协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药护理评价：患者呼吸道通畅(二)潜在并发症出血 护理目标：无出血 护理措施：1.评估引起出血的潜在因素。 2 观察引流液颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。 3准确记录24小时出入水量。 4.严密监测生命体征变化 5.遵医嘱及时使用止血药物。 护理评价：患者予7月26日拔除所有管道,无出血(三)管道滑脱的危险
8、与患者不配合,不舒适有关护理目标：患者无管道滑脱 护理措施：1.妥善固定各管道 2.燥动和不配合者给予适当约束 3.给与舒适体位 4.告之患者及家属各管道的重要性护理评价：患者予7月26日拔除所有管道,无管道滑脱(四)体温过高 与感染、毒素吸收等有关护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用 局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结 果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，并注意呼吸脉搏和血压的变化 ；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果； 准确记录
9、24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（ TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。护理评价： 患者体温得以控制（五）疼痛：腹痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施： 1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药。 3.做各项操作时动作应轻柔。 4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。护理评价： 患者腹痛较之前有明显好转。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期 卧床等有关。护理目标：患
10、者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护 ，以防针头脱出，对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无 菌操作，正确拔管。 2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用海绵垫。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行静脉营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。 护理评价： 患者皮肤完好，无受伤和压疮发生Braden评分为17分,坠床评分为 35分（七）营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代 谢增强有关。护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常 护理措施：饮食护理
11、：该患者禁饮食和胃肠减压。 营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如 氨基酸，脂肪乳等。 营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。 护理评价：患者相关化验指标有所提高。（八）躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关 护理目标：1.可行床上肢体康复锻炼 2.肢体各关节活动度正常护理措施：1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、做 好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮 食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、躁动、意识障碍病人，使用床 栏、约束带，以防坠床。 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3 次。 6、补充
12、足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 护理评价：患者可自行坐位，各关节活动度良好相关疾病定义嵌顿性腹股沟斜疝是指腹腔脏器进入疝囊后，由于外环狭窄，不能自行复位 而停留在疝囊内，继而发生血液循环障碍，如不能及时恰当的处理，往往造 成绞窄性肠梗阻、肠坏死而引起严重的后果。感染性休克(septic shock)，亦称 脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急 性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞 增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效 应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续
13、发 展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性 休克或脓毒性休克。相关疾病知识 人体的小肠是一个长而卷曲的管状器官。 它长约57米，位于腹部，可分为三个区域 ：即十二指肠，空肠以及回肠。食物在小 肠内被降解成为人体可以吸收的成分而后 进入体内。小肠内膜由成千上万的称为绒 毛的细小的指状突起组成。它们帮助吸收 食物颗粒。切除50%，可无明显临床症状; 但若残留小肠不足1cm，则可有不同程度的 消化、吸收功能不良等短肠综合症表现。相关疾病知识(手术适应症)1.各种原因引起的小肠坏死:绞窄性肠梗阻、肠扭转、绞窄性疝、肠系 膜血管栓塞等2. 小肠严重损伤，不能修补或修补困难3.
14、 小肠炎性病变引起的穿孔、肠瘘、慢性梗阻4.小肠肿瘤5.肠管的先天性畸形:Meckel憩室、先天性肠闭锁或狭窄6.广泛的小肠粘连，分离困难；或虽经分离， 但浆膜面损伤过大7.各种胸、腹部及泌尿系手术需要用小肠移植 或转流手术相关疾病知识相关疾病知识脑梗塞 脑梗塞又称脑梗死，既往称为脑血栓。由于各种原 因使脑血管闭塞或堵塞后，该血管供血区血液灌注不足则 脑组织出现缺血性软化或坏死，成为脑梗塞。脑梗塞是缺 血性中风的总称，其中包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性 梗塞、血管性痴呆等。在急性脑血管病中，脑梗塞占半数 以上。据有关文献统计可达50一80。脑组织的血供来 自颈动脉和椎动脉，无论脑血流量或质的改
15、变，均会威胁 到脑组织的正常功能，当这种改变尚较轻微，脑血管可以 通过自身调解维持血供。局部缺血还能用侧支循环来代偿 ，而一旦这些改变超过极限，出现失代偿，脑组织就会缺 血、坏死、梗死。因此，我们把脑梗塞根据原因分为两大 类：一类是脑血供量减少造成的脑梗塞；另一类是脑血流 量不减少，质量下降，含氧量不足导致的低氧血症脑梗塞 ，即脑缺氧。也有人分成脑血管阻塞、脑部血液循环障碍 两大类。脑血管阻塞是由脑血管本身病变直接或间接的形 成血栓或外来栓子阻塞血管造成的脑梗塞；脑部血液循环 障碍是指在脑血管原有病变基础上，亦可无原发性血管病 ，由各种原因造成脑组织供血不足而引起的脑梗塞。 相关疾病知识脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管 腔狭窄，
