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1、学习情境四 牙周治疗 子项目3牙周病的检查与病历书写 l知识要求 u掌握牙周病史采集掌握牙周病的病历书写 要求 u了解牙周病的实验室检查 l技能要求 u灵活运用一般检查方法 u初步熟悉合检查方法及步骤 u能够书写牙周病的病历 项目目标l素质要求 u临床逻辑思维能力 u具有认真严谨的工作态度 u自学能力 项目目标牙周病的检查和诊断一、病史采集 牙周病的诊断应考虑下列问题： 牙周病变的部位和严重程度？ 什么是导致菌斑聚集的因素？ 牙周的病变能由局部因素来解释？ 是否揭示有全身性因素参与？ 有合创伤的证据吗？ 咬合关系能解释存在的合创伤吗？ 这就需要对病史的全面了解和对病变的系统检查。 病史采集包括
2、 ： 1. 系统病史 2. 口腔病史 3. 牙周病史1.系统病史 第一次见面应对病人的精神状态、性格特征、 就医态度等有一个初步的了解； 系统病史的了解可以在以下几方面帮助医生： 是否是系统疾病的口腔表现； 系统疾病是否影响牙周组织对局部刺激的反应 ； 是否存在牙周治疗或用药时需要特别注意的系 统疾病； 系统病史应主要包括以下几方面： 目前是否患有任何系统性疾病？采取了哪 些治疗措施？ 是否有先心、风心、高血压、糖尿病、肝 、肾等疾病史？ 是否有易出血倾向？ 是否有过敏史或易感染史？ 是否有职业病史？ 是否有嗜酒、吸烟等不良嗜好？ 女性还应包括月经史、是否怀孕等2. 口腔病史 口腔粘膜病 慢性
3、根尖周炎 颌骨外伤及肿瘤 正畸治疗史3. 牙周病史 主诉：如牙龈出血、牙周脓 肿、牙齿松动等； 发病的时间、可能的原因、 主要症状和治疗的经过，以 及过去有关该病的发生情况 ； 口腔卫生习惯； 要注意是否存在急性牙周脓 肿，逆行性牙髓炎等需急诊 处理的病症。二、牙周组织检查 1. 口腔卫生状况 2. 牙龈的检查 3. 牙周袋探诊 4. 附着水平检查 5. 牙松动度检查 6. 食物嵌塞的检查 1.口腔卫生状况 牙菌斑检查 l直接观察法：通过肉眼或用口镜反观察，或使 用探针尖的侧面划过牙面，来判断牙面及龈缘 附近的菌斑和软垢量。菌斑量少时薄而无色， 应使用气枪将牙面吹干后仔细观察。 l牙菌斑染色法
4、：用菌斑显示液(碱性品红)对牙 菌斑进行染色，易于观察。l观察并记录软垢和菌斑的量及分布。检查 的结果可用菌斑指数来表示，记录于牙周 检查表。 每个牙分为颊面近中、中央、远中和舌面4个区， 分别记分。4个分值的总和除以4即为该牙的分值 ，各牙的分值相加除以受检牙数即为该个体的分 值。 此指数可用于所有牙的检查，也可仅用于部分牙 的检查，在用此指数时，对有冠等修复体的牙也 可进行检查、记分。菌斑指数（plaque index PI）Silnees1964年 l菌斑结果的记录也可用于菌斑控制记录卡 ，每个牙分为4个面记录，每个牙面菌斑有 或无，然后计算有菌斑牙面的百分率。 l菌斑百分率=有菌斑的牙
5、面数/受检牙面 100% l在菌斑显示后，根据上述标准对所有牙的 颊、舌侧进行菌斑的评价，所有牙面菌斑 记分的总和除以受检牙面数，得出该个体 的菌斑分值。 牙石的检查 l直接或通过口镜观察牙石在牙面上的覆盖面积，并 结合使用探针，在龈沟内沿牙面从远中划向近中， 以探查龈下石情况。用气枪将牙龈缘吹开，有助于 观察到龈下。有时在X线片上也可观察到邻面牙石 。牙石的量可用牙石指数来表示。还应注意观察牙 石在口腔中的分布情况。l简化口腔卫生指数:包括软垢指数(Debris index DI) 和牙石指数(calculus index，CI)。在应 用此指数时，将牙面至切缘三等分，只检查6个 牙面：16
6、、11、26、和31的唇颊面，及36、46 的舌面，用这6个牙面代表全口情况。每个牙面 软垢或牙石记分总和除以受检牙面，即为该个 体的软垢或牙石指数分值 。 其他刺激物：不良修复体、食物嵌塞等。 2.牙龈的检查： 牙龈炎症 包括牙龈的颜色、形态、质地和出血情况： 应用指数记分法可以客观地判断 a. 牙龈指数 b. 改良出血指数 c. 探诊出血a. 牙龈指数 l 将围绕每个牙的牙龈分为4个区域：颊侧 近中、中央、远中及舌侧边缘龈，分别记 录这4个区域的炎症情况。将每个牙的4个 记分相加除以4，即为该牙的分值。将各 牙分值相加，除以受检牙数，为该受检查 者的分值。可用牙龈指数评价全口牙，也 可用于
7、评价一组牙。 b. 改良出血指数 l 用牙周探针轻探入龈沟或袋内，取出探针 30秒后，观察有无牙龈出血及其出血量。 c. 探诊出血 l 探针后有无出血，记录为BOP阳性或阴性 l 如果BOP阳性位点比例很高，则表明炎症 并未控制，疾病仍在进展。 l 方法：探诊 牙龈缘的位置：牙龈缘的位置受生理 和病理改变的影响， 正常生理情况下随着 年龄的增长，结合上 皮根向移位，牙龈缘 的位置也发生相应根 向移位。 牙龈色泽的变化 l 原因： 局部炎症 全身因素 吸烟 重金属着色 牙龈黑色素沉着 白色病损 铋 线牙龈色泽的变化 黑 色 素 沉 积三、牙周袋探诊 1.工具：牙周探针。其顶端为钝头，顶端直 径约
8、0.5mm，探针上有刻度。 2.探诊技术: A.握持探针的方法为改良握笔法 B.探诊时要有支点，可以是口内支点，也可以是 口外支点。 C.探入时探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面 ，避开牙石，直达袋底。 D.探入力量要轻，约为20-25g。 E.以提插方式移动探针，如“走步”样围绕每个牙 的每个牙面进行探查，以发现袋最深的部位及袋 的形态。 F.在探查邻面时，要紧靠接触区处探入，探针可 稍倾斜以便能探入接触点下方的龈谷处。 G.全口牙齿探诊时，要按一定顺序进行。 3.探查的内容及结果 探诊深度：测量袋底至龈缘的距离， 即为探诊深度，以mm为单位记录。 每个牙记录六个部位：颊侧近中、中央 、远中
9、及舌侧近中、中央、远中位点。也 可根据条件和需要，只记录每个牙最探的 位点。 4.牙周袋的检查目的： A.牙周袋的深度，袋的形态和范围、根 分叉有无受累B.龈下牙石的多少及分布C.有无根面龋D.探诊出血情况及脓性分泌物 5.牙周袋的检查应注意以下几点 A.支点要稳，探针要紧贴牙面； B.用力要适当；不能引起疼痛和损伤 C.探针要与牙体长轴一致，检查邻面牙周 袋时，牙周探针靠着接触点。 D.按一定的顺序进行。每个牙测定6个点 四、附着水平检查： 附着丧失（attachment loss，AL)：测量袋 底至釉牙骨质界的距离的距离。测量时分 步进行。 五、牙松动度检查 1.方法：用牙科镊夹持牙齿做
10、颊舌、近远中 及垂直方向的移动 2.临床上将牙松动度的增加分成三度记录：I度：1mm以内或颊舌向松动度：颊舌向及近远中向移动，动度1- 2mm 度：颊舌向及近远中向、垂直方向移动 ，动度2mm 六、食物嵌塞的检查 取一段牙线，两头分别饶在左右手指上， 用拇指按抵牙线穿过接触区，如能无抵挡 地通过表明无接触点，如不容易通过，表 示有触点。 第三节 合与咬合功能的检查 一、合及咬合功能的内容 1. 牙列的完整、中线的位置、覆合 、覆盖 度、牙齿排列； 2. 牙齿有无过度的不均匀磨耗、小平面等 ； 3. 从MCP到ICP有无滑动和偏移； 4. 前伸及倾向运动过程中有无早接触或合 干扰。 二、检查方法
11、 1.视诊：有合创伤的牙齿常有不规则的龈退 缩、龈裂、龈缘突等，一些明显松动的牙 齿在做咬合运动时可见到明显的动度和牙 龈短暂的苍白。 2.扪诊：用单手指指腹纵向或横向扪其上颌牙齿 的唇颊面，令患者做咬合运动，术者可感觉到早 接触或合干扰的牙齿有较大的动度和振动感 3.蜡片法：用特制的红蜡片在火焰上烤软后放在 被检查牙的合面，让患者做正中合的咬合，待蜡 片冷却后取下检查。若有早接触，该处蜡片变薄 ，透明或被咬穿 4.咬合纸法 5.研究模型：对咬合情况复杂或几个区都有合创 伤者，可取上下合模型，放在合架上全面检查。 第四节 x线片检查 通过X线片了解牙槽骨的情况、牙周膜及牙 根的情况等。牙周病常
12、用的X线片为根尖片 、合翼片、全颌曲面断层片。 X线片投照质量、牙及牙槽骨影响在X片上 的重叠很大程度上影响了结果的准确性， 因此应结合临床检查进行判断。X线检查不 能代替临床检查。 观察内容： （1）牙槽骨高度 正常：骨嵴顶位于釉牙骨质界的根方1-2mm。 牙槽骨吸收(牙槽骨丧失)：骨嵴顶距釉牙骨质界 的距离超过2mm；牙槽骨吸收的程度以牙根长 度为标准，记录牙槽骨吸收占根长的1/3、1/2、 2/3，或分度记载。 度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内 度：牙根根长1/3牙槽骨吸收牙根牙根根长 2/3。 度：牙槽骨吸收占牙根长的2/3以上。 （2）骨吸收的分布：注意观察骨吸收在全 口不同区域牙
13、的分布情况，这是重要的诊 断指征。 （3）牙槽骨吸收方式：水平吸收、垂直吸 收。 （4）骨硬板情况：正常时骨硬板清晰而有 连续性。牙周炎、牙合 创伤等可有骨硬板 连续性中断、模糊或消失。静止期或适应 性强者骨硬板可有增厚。 （5）牙槽骨密度：应注意观察牙槽骨密度情况。 牙槽骨密度降低，说明有牙槽骨吸收变化。 （6）牙槽骨嵴顶情况：观察牙槽骨嵴顶的形态、 密度、及骨硬板影像是否存在。如前牙牙槽嵴顶 变平或凹陷、后牙牙槽嵴顶凹陷呈杯状或角形吸 收、嵴顶区密度减低、骨硬板影像模糊或消失， 都说明牙槽骨已有吸收或破坏。 （7）骨小梁：观察骨小梁的密度及排列方向。 （8）牙周膜间隙：正常时牙周膜间隙均匀
14、而窄， 宽度为0.18-0.25mm。牙周炎、牙合创伤等情况 下牙周膜间隙增宽。 （9）根分叉病变：观察根分叉区牙周膜间 隙有无增宽、骨硬板是否连续、骨的密度 、有无透影区。 （10）其他：还应注意观察牙冠、牙根的 形态、邻面牙石的影像，有无牙根的吸收 、纵裂，及其他牙体、根尖周及颌骨的病 变。 第六节 牙周炎的辅助诊断方法 传统的诊断通常用的是物理学评价方法， 不能完全反映出疾病的内涵变化。随着相 关学科的迅速发展，牙周病的一些新的辅 助诊断方法对于揭示疾病的本质、优化治 疗计划、评价疗效和在维护期的监测具有 重要意义。 一、微生物学检查 微生物学检查包括 1.培养技术：金标准 2.涂片检查
15、(暗视野显微镜检查和刚果红负 性染色法) 3.免疫学技术 4.DNA探针 5.PCR以及酶为基础的检测等。 二、压力敏感探针 这类探针是通过电子装置来恒定地控制探 诊的力量，以保证每次检查时均使用统一 的压力，可以避免因压力差异所造成的探 诊结果的误差，因而重复性好。如Florida 探针、Aladbama探针 三、牙X线片数字减影技术(DSR) DSR 的特点是定位投照，即X线球管、被照牙 及X线片三者的相对位置恒定，从而使投照角度和 距离固定，通过计算机辅助处理并自动减影，最 终显示出骨量的微细变化。它克服了普通X线技术 所拍的牙片因其投照角度、曝光、冲洗条件等的 不一致而造成的重复性差、不易进行比较的缺点 ，因而成为牙周病诊断和治疗中准确而灵敏的观 察牙槽骨变化的客观手段。 五、牙合力计合力计是通过受试者紧咬传感器，其压力 信号通过放大，由示波器、描图仪等输出 牙合力值。一般所测的均为最大合力值 六、龈沟液检查龈沟液是牙龈的渗出液，其成分来源于 血清和牙龈结缔组织局部。正常龈沟内液 量极少，炎症时不但液量增加，而且其成 分也发生变化。对龈沟液的成分和量的检 测，对于牙周炎的诊断、疗效的观察和预 测疾病的发展有重要意义，可作为牙周诊 治中的辅助手段。 七、基因检测 近年的研究发现，某些类型的牙周炎可能与遗 传相关。某些基因的多态性与炎症的免疫反应密
