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1、护士在临床护理观察中存在护士在临床护理观察中存在 的问题分析的问题分析 主讲人：刘玉英主讲人：刘玉英临床护理主要包括两个方面内容，一部分临床护理主要包括两个方面内容，一部分 是容易被人们所看到的如各种治疗措施、护理是容易被人们所看到的如各种治疗措施、护理操作、照料患者的生活护理等，另一部分是不操作、照料患者的生活护理等，另一部分是不容易被人们注意到的但却最能体现临床护理工作的容易被人们注意到的但却最能体现临床护理工作的科学性和重要性即临床护理观察。临床护理观察是指科学性和重要性即临床护理观察。临床护理观察是指护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有计划有护士在临床护理工作中积极启动感觉器官，有
2、计划有 目的地来考察某个患者，某种现象或事物的知觉过程，常目的地来考察某个患者，某种现象或事物的知觉过程，常 与积极的思维相结合、并判断由于不同原因所致的变化情与积极的思维相结合、并判断由于不同原因所致的变化情 况和需处理的必然联系，它与理论知识为基础，通过临床况和需处理的必然联系，它与理论知识为基础，通过临床 实践取得经验获得的。实践取得经验获得的。护士通过望闻问切等手段，收集与病人护士通过望闻问切等手段，收集与病人 病情相关各方面的资料，为临床护理决策、病情相关各方面的资料，为临床护理决策、 临床医疗决策提供重要依据。护理观察的及时性、临床医疗决策提供重要依据。护理观察的及时性、 真实性、
3、准确性，能使病人迅速得到有效的、切合真实性、准确性，能使病人迅速得到有效的、切合 的治疗，护理观察是一个连续的过程，各种疾病的的治疗，护理观察是一个连续的过程，各种疾病的 发生和发展都是有其本身的特殊性，发生和发展都是有其本身的特殊性，由于疾病的病因、种类不同，加上抵抗强由于疾病的病因、种类不同，加上抵抗强 弱、年龄大小、健康状况不同，对疾病耐受弱、年龄大小、健康状况不同，对疾病耐受 情况亦不同，故要结合病人具体情况从体征情况亦不同，故要结合病人具体情况从体征 到症状，从躯体到心理都要进行全面地、细致地、到症状，从躯体到心理都要进行全面地、细致地、 动态地观察病情，及早发现严重疾病的先兆，并且
4、动态地观察病情，及早发现严重疾病的先兆，并且 做到临危机智、果断、应急处理，为抢救赢得时间。随做到临危机智、果断、应急处理，为抢救赢得时间。随 着医院进入大批的年轻合同制护士，这些合同护士由于着医院进入大批的年轻合同制护士，这些合同护士由于经验不足，基础知识及基本技能不够扎实等原因，经验不足，基础知识及基本技能不够扎实等原因，故在临床护理观察中出现各方面问题，下面针故在临床护理观察中出现各方面问题，下面针 对这些存在的问题进行如下解释和分析：对这些存在的问题进行如下解释和分析：一、观察方法：有多种一、观察方法：有多种1、直接和间接观察方法：直接观察法是通过与患者接触交谈过程，观察患直接观察法是
5、通过与患者接触交谈过程，观察患 者意识状态、言语、思维情绪、行为举止及生活自理等者意识状态、言语、思维情绪、行为举止及生活自理等 方面的表现，也可启发患者叙述。间接观察法是通方面的表现，也可启发患者叙述。间接观察法是通 过患者日记、书信以及向家属了解患者病情。过患者日记、书信以及向家属了解患者病情。2 2、问诊法、查体法、借助仪器观、问诊法、查体法、借助仪器观 察法察法 问诊法又叫交谈法：即护士主动询问患问诊法又叫交谈法：即护士主动询问患 者及其相关人员，在实际工作易被护士所忽略。者及其相关人员，在实际工作易被护士所忽略。查体法：包括视、触、扣、听查体法：包括视、触、扣、听4 4个方面，是个方
6、面，是 临床护理观察的一个重要方法，目前护士用之临床护理观察的一个重要方法，目前护士用之 甚甚 少、手法不熟练（要求从实习阶段开始培养，我少、手法不熟练（要求从实习阶段开始培养，我 院要求大专以上护生内外科够跟医疗两周，以提高这院要求大专以上护生内外科够跟医疗两周，以提高这 方面的能力）。方面的能力）。借助仪器观察法：如利用血压计、体重计、借助仪器观察法：如利用血压计、体重计、 各种监护仪等对患者进行各项生理指标进行监测。各种监护仪等对患者进行各项生理指标进行监测。3 3、护理观察贯穿于护理工作的各、护理观察贯穿于护理工作的各 个环节、应时时留心处处观察，才个环节、应时时留心处处观察，才 能全
7、面收集患者的信息，又可分为：能全面收集患者的信息，又可分为：专门定项观察法如定时监测生命体征等。巡回观察法，在巡回病房时，应“眼观六路，耳听八方”， 积极启动感觉器官，尽量多地收集护理信息，如通过视觉掌握病人 人数，病人异常表现，各管道通畅与否，监护仪状态等；听声音了 解哮鸣音、尖叫、哭闹等；闻异味如血腥味、烂苹果味、恶臭味等 。查对中观察，了解各项处置是否正确规范，同时可以了解 护理对象掌握医学知识的情况及态度，以及护士健康教育的效果， 如输血的三查十对即可防止输错血，又可了解病人过去输血史，掌 握血型等医学知识。生活护理中观察，是护士收集护理信息的重要途径，如为生活护理中观察，是护士收集护
8、理信息的重要途径，如为 病人施行口腔护理时，即可了解口腔异味、口腔黏膜色泽、溃疡病人施行口腔护理时，即可了解口腔异味、口腔黏膜色泽、溃疡 白斑、舌体运动、牙龈、扁桃体的情况，还可以了解病人的意识白斑、舌体运动、牙龈、扁桃体的情况，还可以了解病人的意识 、情绪、是否愿意进食等。、情绪、是否愿意进食等。处置中观察如静脉穿刺抽血时可了解护理对象意识、写作处置中观察如静脉穿刺抽血时可了解护理对象意识、写作 程度、情绪，对病人刺激的反应，穿刺部位血管弹性、皮肤营养程度、情绪，对病人刺激的反应，穿刺部位血管弹性、皮肤营养 、有无水肿、血液含氧量，贫血程度、凝血情况等、有无水肿、血液含氧量，贫血程度、凝血情
9、况等4 4、还可以分护理查房、每周跟随科、还可以分护理查房、每周跟随科主任查房、观察记录（特殊情况、统主任查房、观察记录（特殊情况、统计学记录）等方法。计学记录）等方法。二、观察的对象二、观察的对象1、新入院病人： 入院方式、营养状况、精神意识、呼吸困难、诊断、病入院方式、营养状况、精神意识、呼吸困难、诊断、病 史、各种检查报告、门诊治疗情况、病情轻重等。史、各种检查报告、门诊治疗情况、病情轻重等。2 2、危重病人观察：、危重病人观察：危重病人病情变化快而复杂，且有危重病人病情变化快而复杂，且有危险性，如不及时发现和处理，将会错过危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果，如昏迷
10、、出血、休克、抢救时机造成严重后果，如昏迷、出血、休克、 心力衰竭、窒息、癌症晚期病人等，对此类病人的病情必须认心力衰竭、窒息、癌症晚期病人等，对此类病人的病情必须认 真细致全面地进行综合性观察，注意病情的微小变化，随时都真细致全面地进行综合性观察，注意病情的微小变化，随时都 需要观察病人的神志和生命体征、皮肤黏膜、尿量及其他排泄需要观察病人的神志和生命体征、皮肤黏膜、尿量及其他排泄 物的变化，各管道是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医物的变化，各管道是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医 师以便及时处理。师以便及时处理。3、老年病人观察：随着年龄的增长，老年人的组织器官发生一系列退行随着年
11、龄的增长，老年人的组织器官发生一系列退行 性变化，从而引起生理机能，特别是大脑功能的衰退，使性变化，从而引起生理机能，特别是大脑功能的衰退，使 其对机体各部的调节功能减退，内分泌功能失调，呼吸循其对机体各部的调节功能减退，内分泌功能失调，呼吸循 环功能减弱，神经和感觉器官的功能逐渐降低，导致感知能力环功能减弱，神经和感觉器官的功能逐渐降低，导致感知能力 和记忆力的下降，尤应注意观察。因老年病人血管硬化、骨质和记忆力的下降，尤应注意观察。因老年病人血管硬化、骨质 疏松、皮肤干燥、消化道吸收及组织修复能力差，故应注意有疏松、皮肤干燥、消化道吸收及组织修复能力差，故应注意有 无脑血管意外与心血管疾病
12、和心肌梗死等先兆症状发生，另外无脑血管意外与心血管疾病和心肌梗死等先兆症状发生，另外 老年病人由于疾病症状表现不典型，更应密切观察病情变化。老年病人由于疾病症状表现不典型，更应密切观察病情变化。4 4、小儿病人的观察：、小儿病人的观察：因我院为肿瘤专科因我院为肿瘤专科 医院，除急诊科很少，在此就不讲。医院，除急诊科很少，在此就不讲。5 5、特殊检查和使用特殊药物治疗病、特殊检查和使用特殊药物治疗病 人的观察人的观察：护士不仅是诊疗、治疗操作的执行者护士不仅是诊疗、治疗操作的执行者 ，而是应该对可能出现的结果、不良反应等进行严密的，而是应该对可能出现的结果、不良反应等进行严密的 观察，如胸穿病人
13、应注意有无呼吸困难，面色苍白，皮观察，如胸穿病人应注意有无呼吸困难，面色苍白，皮 下气肿等情况；用胰岛素治疗病人，应注意观察有无出下气肿等情况；用胰岛素治疗病人，应注意观察有无出 汗、头昏、脉速、饥饿及神志不清等低血糖反应；用利汗、头昏、脉速、饥饿及神志不清等低血糖反应；用利 尿药者，注意观察尿量，用药及用药后的反应，若尿量尿药者，注意观察尿量，用药及用药后的反应，若尿量 多，应警惕病人体内水电解质紊乱。多，应警惕病人体内水电解质紊乱。6、手术前后病人的观察：其目的是避免术中发生的意外，预防术后并其目的是避免术中发生的意外，预防术后并 发症发生，保证手术治疗成功的关键。发症发生，保证手术治疗成
14、功的关键。7、夜间护理观察：a a、夜间进入安睡状态，交感神经活动被抑制，迷、夜间进入安睡状态，交感神经活动被抑制，迷 走神经活动占优势，此时心跳和血液缓慢心肌收缩力降走神经活动占优势，此时心跳和血液缓慢心肌收缩力降 低，心肌供应相对减少，对于一个心脏已严重衰竭的患低，心肌供应相对减少，对于一个心脏已严重衰竭的患 者在夜间易导致心博抑制，甚至停博，这是不少心脏病者在夜间易导致心博抑制，甚至停博，这是不少心脏病 患者易在夜间死亡要原因之一，冠心病易在夜间引起心患者易在夜间死亡要原因之一，冠心病易在夜间引起心 绞痛或心肌梗死等。绞痛或心肌梗死等。 b b、从午夜到凌晨是一天中气温最低易受寒、从午夜
15、到凌晨是一天中气温最低易受寒 冷刺激影响，尤其是呼吸道疾病的患者，可冷刺激影响，尤其是呼吸道疾病的患者，可 使原来的病情加重，如胸腹大手术患者，术使原来的病情加重，如胸腹大手术患者，术 前合并肺部疾患，术后麻醉的应用及伤口疼痛等可前合并肺部疾患，术后麻醉的应用及伤口疼痛等可 抑制呼吸，影响肺功能，使肺扩张不充分，若遇寒抑制呼吸，影响肺功能，使肺扩张不充分，若遇寒冷空气刺激，可使支气管痉挛，引起通气障碍及肺冷空气刺激，可使支气管痉挛，引起通气障碍及肺 缺氧，严重引起呼衰、肺水肿等。缺氧，严重引起呼衰、肺水肿等。 c c、夜间患者大脑皮层一般处于抑制状态，、夜间患者大脑皮层一般处于抑制状态，中枢神经敏感性降低，有此体征和症状不中枢神经敏感性降低，有此体征和症状不能察觉，如意识障碍患者与正常睡眠要加以鉴别，能察觉，如意识障碍患者与正常睡眠要加以鉴别， 注意生命体征的变化、颅内压增高等表现，如及时发现注意生命体征的变化、颅内压增高等表现，如及时发现 为抢救赢得时间；为抢救赢得时间；d d、激素水平方面，肾上腺皮质激素分泌有昼、激素水平方面，肾上腺皮质激素分泌有昼夜节律性，凌晨血中浓度缓慢下降至黄昏时夜节律性，凌晨血中浓度缓慢下降至黄昏时间和入睡后的最初阶段至最低水平，午夜浓度最低，间和入睡后的最初阶段至最低水平，午夜浓度最低， 因此对此重患者特别警
