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1、危重患者病情观察危重患者病情观察手术室 周俊华 危重病人是指病情危重，随时可能发生生命 危险的病人。 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是 护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志 瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。 观察应是连续的，因为病情变化是动态的、 发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临 床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从 体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能 及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早 得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整 体护理的实施和提高护理质量。危重病人的病情观察生命体征意识瞳孔一般情况的观察一般情况的观察发育与体型饮食与营养
2、面容与表情皮肤与粘膜姿势与体位呕吐物和排泄物睡眠的观察发育与体型 发育是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性比较来估计。 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致，两上肢展开的长度约等于身高，胸围约等于身 高一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等 体型分匀称、瘦长、矮胖型 饮食与营养 饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食、嗜食 异物和进食后的反应等以及治疗专用饮食的情 况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果 有密切关系。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合评价，用营养良好、中 等、不良三个
3、等级对营养状态进行描述 营养状态异常包括营养不良和过剩。面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状态与病 情的轻重缓急。根据病情的不同，反应到面 容和表情上分为： 急性病容 慢性病容 病危面容 二尖瓣面容 贫血面容面容与表情 急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于 急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤 晚期、慢性肝病、结核病等病人。面容与表情 病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色苍 白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷 ，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水 、急性腹膜炎等严重疾病的
4、病人。 二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于 风湿性心脏病病人。 贫血面容：面色苍白，唇舌及结膜色淡 ， 见于各种类型贫血病人。皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。 我们观察皮肤与粘膜时常从以下几个方面观察。皮肤颜色：苍白、发红、紫绀、黄染、色素沉着、 色素脱失皮肤温湿度：四肢湿冷见于休克及虚脱患者皮肤弹性与水肿：皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹皮下出血：蜘蛛痣及肝掌：见于急慢性肝炎或肝硬化皮肤与粘膜如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍 白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝 胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺 氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢 出现紫绀；失水病人皮肤干燥、
5、弹性降低 。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、 颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿 等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好 发部位的皮肤色泽及变化情况。睡眠 睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或 嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢 血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别， 如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无 意识障碍。体 位主动体位被动体位被迫体位姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中 毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者呕吐物应注意观察呕吐 的次数、发生方 式及呕吐
6、物的性 状、量、色、气 味及伴随症状等呕吐物的观察时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。方式：中枢性呕吐反射性呕吐性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱、副霍乱米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃 容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。呕吐物的观察颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞 留在胃内时间较长。呕吐物的观察气味：普通呕吐物酸味 胃内出血者碱味含有大量胆汁苦味 幽门梗阻腐臭味肠梗阻粪臭味 有机磷农药中毒大蒜味呕吐物的观察伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕
7、吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数异常尿液的观察尿量：多尿、少尿、无尿 颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿 呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状， 乳糜尿呈乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上 皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：尿液长时间放置会有氨臭味，新鲜尿 有氨臭味提示泌尿道感染A、尿量 ：正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml。 每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿 或尿闭。 b、性质 颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量 、酸碱度、
8、摄入的饮食、服用的药物等因素有 关。如大量饮水时，尿量增多且色淡；尿少时 浓度高颜色加深；吃富含胡罗卜色素的食物或 服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈 黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细 胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色；乳糜 尿呈乳白色。 透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明， 比重随尿量而异，波动范围为1.003-1.030，平 均值为1.010-1.025。通过尿比重的观察，可以 了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或 药物可改变尿液酸碱度。大便的观察 a、量： 正常粪便的多少与食物有关，素食 者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾 病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪
9、很多， 致使粪量增加。 b、形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及 水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常 者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠 、肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便常呈扁条或 带状。 d、气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌 分解发酵而产生，并与食物种类和肠道疾病 有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直 肠溃疡、肠癌等。 e、粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的 粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有 血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于 痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。痰液的观察 肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激 ，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球 菌性肺炎咳出铁锈色
10、痰；肺水肿病人咳出粉 红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日 可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静 置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、 颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助 。生命体征观察 一、心率 1：正常值 年龄 心率 新生儿 140-160 小于6月 120-140 6-12月 120-130 1-3岁 100-120 4-6岁 80-100 7-14岁 70-100 成人 60-100心率增快 （1）生理性的心率过快 如妊娠；兴奋；恐 惧；饮酒；激动；饮茶等。 （2）药物性的心率增快 如麻黄碱；肾上腺 素；阿托品；多巴胺等。 （3）病理性的心率增快 如高热；贫血； 缺氧；感染；
11、疼痛；甲亢；休克；心包炎； 心肌炎等。心率过缓 （1）生理性心率过缓：健康的青年人；运 动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。 （2）病理性的心率过缓： 1、颅高压 2、血钾过高 3、甲状腺功能减退 4、窦房结病变 5、低温 6、迷走神经张力过高心率监测的意义（1）判断心输出量：心率对心输出量影响 很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘 积。CO=HR*每搏输出量当心率太快160次/分，或者心率减慢5.5mmol/L心血管系统：心肌抑制，心动过缓、室颤、 心音低弱。ECG：9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞， QRS波更为增高，11mmol/L，室颤、心跳停搏。神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、键反射 减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸 肌麻痹。低钾血症：K+7.45碱中毒PaCO2：35-45mmHg 45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒不同专科患者的观察重点神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压） 神 志（意识状态） 格拉式哥评分 瞳孔状态，大小，对光 反应颅内压是否升高 肢体活动 有无头痛，呕吐，视神 经乳头肿胀 癫痫等。 手外科：肢体末梢血运。 脊柱外科：四肢肌力；有无下肢深静脉血栓 胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。不同专科患者的观察重点呼吸内科：咳嗽咳痰；血气分析等 消化内科：有无活动性出血等。谢谢！
