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1、Beijing, China 2010室性心律失常的识别与处理解放军总医院心内科王思让Beijing, China 2010一、根据ECG判定室性心律失常类型 （一）（一）ECGECG判定室性心律失常主要特点判定室性心律失常主要特点（二）（二）ECGECG识别不同的室性心律失常识别不同的室性心律失常（三）室性心律失常临床分类（三）室性心律失常临床分类二、抗室性心律失常的治疗对策（一）急性冠脉综合征（一）急性冠脉综合征（二）急性药物中毒，电解质紊乱（二）急性药物中毒，电解质紊乱（三）慢性心肌病、心功能不全等（三）慢性心肌病、心功能不全等 （四）其他（四）其他目录目录 Beijing, China
2、 2010（一）ECG判定室性心律失常主要特点 宽QRS 房室分离 心动过速 100次/分 Beijing, China 2010（二）ECG识别不同的室性心律失常Beijing, China 20101非持续性室速Beijing, China 20102加速的室性自搏心律Beijing, China 2010与其他与其他QRSQRS波相比，第波相比，第5 5、8 8和和1616个个QRSQRS波较窄，这是由于心波较窄，这是由于心 室异位激动和房室传导系统下传的冲动不同程度的融合所致室异位激动和房室传导系统下传的冲动不同程度的融合所致3室速伴有室性融合波Beijing, China 2010图
3、图A. A. 可见房室分离可见房室分离 图图B. B. 窦律时的心电图窦律时的心电图 V1V6 V1V6图图A A图图B BPPP4LBBB形态的室 速Beijing, China 2010 5室性心动过速的胸前导联同向性图图A . A . 陈旧性前陈旧性前 壁心梗患壁心梗患 者的胸前者的胸前 导联负向导联负向 同向性同向性图图B .B .陈旧性后陈旧性后 壁心梗患壁心梗患 者的胸前者的胸前 导联正向导联正向 同向性同向性在水平面上在水平面上起源点起源点图图A A. .图图B B. .Beijing, China 2010 室速由于起源于室间隔左侧，故室速相对较窄（室速由于起源于室间隔左侧，故
4、室速相对较窄（QRSQRS波时限波时限120ms).120ms). 注意有房室分离和室上性夺获波注意有房室分离和室上性夺获波（肢导的第（肢导的第3 3个和第个和第9 9个个QRSQRS波及胸导的第波及胸导的第4 4和第和第7 7个个QRSQRS波）波） 根据期联律间期较短可判断出室上性夺获波根据期联律间期较短可判断出室上性夺获波 下传的下传的P P波隐藏于前一个变形的波隐藏于前一个变形的T T波中波中6窄QRS室速Beijing, China 2010左图左图.QRS.QRS波呈波呈LBBBLBBB形形 态，电轴垂直。注意态，电轴垂直。注意V1V1和和V2V2导联起始为正导联起始为正右图右图.
5、 . 同一患者的窦律同一患者的窦律图，注意室早的图，注意室早的QRSQRS波波形态与心动过速时形态与心动过速时QRSQRS波的形态一致波的形态一致 7起源于右室流出道的特发性室速Beijing, China 2010图中可见心电图图中可见心电图电轴显著左偏，电轴显著左偏，aVLaVL、V4V4V6V6导导联出现联出现QQ波波8前间隔心梗患者发生的室速Beijing, China 2010图图B. B. 同一患者心动过速时同一患者心动过速时QRSQRS宽度宽度为为170ms170ms。这表明心动过速发作。这表明心动过速发作时心室激动比窦律时更同步，这时心室激动比窦律时更同步，这只能用心动过速起源
6、部位只能用心动过速起源部位靠近室靠近室间隔间隔来解释，并提示为来解释，并提示为室速室速。注。注意可见意可见房室分离房室分离。图图B.B.图图A.A.9束支阻滞患者的室速图图A. A. 窦律时的窦律时的QRSQRS波。患者有陈旧波。患者有陈旧性前壁心梗和性前壁心梗和LBBBLBBB，左室激动，左室激动明显延迟，故明显延迟，故QRSQRS波宽度达到波宽度达到200ms200ms200ms170msBeijing, China 201010-1 预激性室性心动过速Beijing, China 201010-2预激性室性心动过速Beijing, China 2010QRSQRS波宽度一般不超过波宽度一
7、般不超过0.140.14秒，呈秒，呈RBBBRBBB形，电轴右形，电轴右偏提示其来源于左前分支偏提示其来源于左前分支 11-1洋地黄中毒导致分支型室速Beijing, China 2010心电图呈右束支阻滞图形，心电图呈右束支阻滞图形，QRSQRS波相对较窄（波相对较窄（0.120.12秒），电秒），电轴左偏或右偏，提示异位节律点来源于左前分支或左后分支轴左偏或右偏，提示异位节律点来源于左前分支或左后分支 11-2洋地黄中毒导致的双向性室速Beijing, China 2010图图A. A. 使用奎尼丁后使用奎尼丁后QTQT间期延长间期延长; ; 图图B. B. 尖端扭转型室速。注意在心动过速
8、发作前有长尖端扭转型室速。注意在心动过速发作前有长QTQT间间期、长期、长- -短周期以及典型的心室波形震荡短周期以及典型的心室波形震荡12-1尖端扭转型室速（TdP）Beijing, China 2010 12-2尖端扭转型室速（TdP）A. 10:55头晕发作时B.11:00意识丧失时出现尖端扭转型室速C.11:05电击除颤（200J）Beijing, China 201013-1多形性室速Beijing, China 201013-2多形性室速280ms 920msBeijing, China 201014起搏终止室速图图A A图图B BBeijing, China 2010（三）室性心
9、律失常临床分类 室性早搏：单形，多形，连搏（couplets） 非持续性室速（unsustained VT）: 连续三搏（triplets）至30次以上，或连续时间不超过30秒 持续性及反复发作性室速（sustained,or recurrent VT）: 连续30秒以上或反复出现的室速 加速的室性自搏心律（Accelerated idioventricular rhythm）: 一般频率不超过100次/分 Beijing, China 2010尖端扭转性室速（Torsade de pointes TDP）: 多见于药 物影响、低钾或重度房室传导阻滞患者。（长Q-T、长-短间歇或波形交替扭转，
10、发作时血液动力学影响等同室颤）多形性室速（Polymorphic VT） 、QRS波形态不一、心室扑动及室颤：如急性冠脉综合征的交感风暴，以及某些 先天性离子通道疾病的猝死，最为凶险Beijing, China 2010二、抗室性心律失常治疗措施由临床基础情况决定轻重缓急 Beijing, China 2010（一）急性冠脉综合征原则上任何新出现的室性心律失常都应紧急处理，对血液动力学稳定者可使用药物： 利多卡因：5075mg，弹丸式注入，有效后连续静滴维持 ，1 2mg/min，可同时口服普罗帕酮维持疗效 胺碘酮：150mg, 10min内静注，半小时后可重复后一次。 有效后可持续静滴，24
11、小时内1000 2000mg。对同时有血 压下降、昏厥者多为持续性室速或室颤应立即直流电转复为窦 性心律，并以上述药物维持。对有交感风暴的患者，转复后可 以阻滞剂（如艾司洛尔Esmolol，美托洛尔Metaprolol）静 脉使用Beijing, China 2010除补充缺乏的电解质和对抗剂（如高血钾时用葡萄糖酸钙， 碳酸氢钠等），有时也需要直流电转复。如出现扭转性室速， 自行终止与复发交替出现，形同反复室颤。一次发作恢复后宜 采取加速窦律的方法（静脉用异丙肾上腺素，1mg溶于10ml生理盐水静缓注，使窦律加速至80 90次/分，然后静点（1mg稀释于100 200ml）。也可用10%硫酸镁
12、，20ml静注，在稳 定血压情况下，可多次使用。紧急起搏右室，有条件时可使用（二）急性药物中毒，电解质紊乱Beijing, China 2010（三）心肌病、心功能不全或无器质性心 脏疾病，血液动力学稳定，但症状明显 口服类（普罗帕酮）、类（阻滞 剂）、类（胺碘酮）、类（ 钙拮抗剂 如：维拉帕米）对症治疗，反复发作的特 发性室速可作射频消融治疗 Beijing, China 2010（四）其他平时无症状，但可出现反复昏厥、猝死的先天性、基因缺陷或离子通道疾病（如Q-T延长综合征，Brugada综合征等），出现室速、昏厥或复苏成功的患者，可以行ICD作预防性治疗 Beijing, China 2010
