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1、心血管病常用药物的合理应用北京协和医院心内科 严晓伟用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低降血压药物的合理应用ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003-控制血压压所有高血压压患者: BP0.5的药物，每日给药一次已提高治疗的依从性l 对T/P比值CK正常上限正常上限5 5倍应停药。倍应停药。抗栓药物的合理应用NSTE AC
2、S 急性期治 疗 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻75325mg口服，随后每日75162mg口服（1A级） 阿司匹林阿司匹林NSTE ACS 急性期治疗NSTE ACS 急性期治疗 对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地 位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）氯吡格雷氯吡格雷 LMWHv 急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) v LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C)v 已用LMWHs，PCI中继续
3、应用 LMWHs(Grade 2C)v 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者， LMWH安全性优于UFH(Grade 2B)NSTE ACS 治疗建议PCI中的抗栓治疗 对于即将行PCI手术的病人，建议术 前服用阿司匹林75325mg（1级） 对于PCI术后的长期治疗，建议每日 服用阿司匹林75-162mg（1A级） 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓 药物治疗的患者，作为PCI术后的长期治疗， 推荐使用小剂量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+ 级）阿司匹林PCI抗栓治疗PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12个月（Grade 1A）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变
4、v 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade 1A)v 雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+）v 紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C）抗血小板治疗疗程：年龄75岁：华法林(INR2.03.0） 证据级别： 1A 心房颤动/心房扑动抗栓治疗危险因素 卒中病史 TIA或栓塞病史 年龄75岁 中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭 高血压病史 糖尿病有危险因素华法林（INR2.03.0） 证据级别：1A无危险因素年龄6575岁： 阿司匹林(325mg/d) 或华法林(INR2.03.0）证据级别： 1A 年龄2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于U
5、FH （2C）大多少患者不要进行溶栓、抽吸术或手术切除，仅用于血液动力学不稳定的患者，证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查 同时抗凝治疗 （1C）UFH优于LMWH（2C）抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的副作用n负性变时、变传导作用n负性变力作用n脏器毒性作用胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）n致心律失常作用（proarrhythmia）I类抗心律失常药物 （奎尼丁）良性室性心律失常的治疗对策n多无直接相关的症状n一般不必使用抗心律失常药物或射频n充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。n症状明显时，应在解释的基础上首选阻滞剂 ，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等n一般不宜使用有脏器毒性或
6、不良反应的药物， 如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。n治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准室性心律失常的治疗对策急性心肌梗死：n早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率；n对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；n再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；室性心律失常的治疗对策nI类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。nII类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用nIV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性
7、室速、左室特发性室速或右室流出道室速n胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，n胺碘酮是阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。n胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物n对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。III类抗心律失常药物胺碘酮用于心力衰竭 有效治疗室上性和室性早搏（I/A） 临床上唯一的无负性肌力作用的抗心律失 常药物， 在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢复并维持窦性心律。可以提供电复律 的成功率 心力衰竭患者常规使用胺碘酮（III/A）ESC Guidelines. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140SCD-HeFT: Mortality by Intention-to-TreatAmiodaroneICD TherapyPlacebo0.0070.62, 0.960.77ICD Therapy vs. Placebo0.5290.86, 1.301.06Amiodarone vs. PlaceboP-Value97.5% CIHRBardy et al. NEJM 352(2005):225谢 谢
