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1、医科大学附属第一医院 肾内科急性肾损伤的诊疗进展 内容提要概 述1发病机制2诊断标准3预防和治疗4概 述：关于AKI急性肾衰竭（ARF）:古老而常新的话题1802：ischuria renalis（闭尿性肾炎）1909：Acute Brights diseasethe First World War：war nephritis（战争肾炎）the Second World War：提出挤压综合征概念，发现 与急性肾功能损害相关1951：ARF正式提出急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis (ATN)ATN在临床上的应用受到严重质疑u2004年，由ISN、ASN、NKF及ES
2、ICM等来自全球多 个国家的专家们成立急性肾脏损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）。u在AKIN的定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）首次取代了传统使用的“急性肾衰竭”（ acute renal failure，ARF）。概 述：关于AKIuRenal来源于拉丁文，艰深晦涩，而 kidney来源于中古 英语，因此，后者更易被人接受；uinjury与failure相比，更符合疾病的病理生理学本质， 体现了疾病发生发展的过程。failure为疾病的最终结 果，不能反映病情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断 与早期干预；u而研究
3、显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。u与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似 乎是微不足道的。但是，Farley SJ指出，精确的命名 是准确定义的第一步。概 述：关于AKIu发病率：住院病人：510，ICU病人：3050u即使是轻度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也显著增 加，AKI患者院内死亡率增加4倍。据估计，全球每年 有200万人因AKI死亡。u合并多脏器功能衰竭死亡率：50%；合并MODS需要 RRT治疗者死亡率：高达80%。u10存活者需要透析治疗。u41的AKI病人发展至CKD，AKI已成为CKD的病因 之一。Chertow et al., J Am Soc N
4、ephrol 2005； Uchino et al., JAMA 2005；Liangos et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006； Lameier et al. Lancet 2013.概 述：关于AKI内容提要概 述1发病机制2诊断标准3预防和治疗4发病因素发病机制内容提要概 述1发病机制2诊断标准3预防和治疗4诊断标准u2004 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为3个级别：危险（Risk ）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别 ：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End
5、stage renal disease，ESRD）。uRIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。 具体分级诊断标准见表1。Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care, 2004诊断标准u2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会 议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修 订，制定了新的共识（AKIN标准）：uAKI 定义：是指肾脏结构及功能方面的异常，包括血 、尿、组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异 常，时限不超过3个月。u在AKIN标准里，历史上首次明确定义了AKI
6、，具有里 程碑式的意义。诊断标准u诊断标准：肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血 肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或 者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿 量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。u将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标 准的Risk、Injury和Failure。具体分级诊断标 准见表2。AKI N分期与RIFLE 的区别1.去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与 AKI的严重性无关，属预后判断；2.去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价 GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变 化可以反映GFR 变化；3.Scr
7、 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可 作为AKI 1 期的诊断依据。RIFLE和AKIN的比较u ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用u两种标准诊断的AKI发生率有1的差异（AKIN高1）u但对死亡率的预示作用两者无显著差异NDT 2008；23：1569AKI的诊断-KDIGO*48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或*7天内血清肌酐值较基线增高1.5倍，或*尿量0.5ml/kg/h，持续6小时.（注：单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因）急性肾损伤（AKI）的诊
8、断标准：Kidney Int, 2012, 2: 19AKI的分期-KDIGOKidney Int, 2012, 2: 19分期血清肌酐尿量1基线的1.5-1.9倍或0.3mg/dl（ 26.5mol/l）0.5ml/kg/h，持续6- 12h2基线的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h，持续 12h3基线的3.0倍，或Scr增加至4.0mg/dl（ 353.6mol/l），或开始肾替代治疗，或 在小于18岁的患者，eGFR降至 35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持续 24h，或无尿12hOverview of AKI, CKD, and AKDnAKD, acute kid
9、ney diseases and disorders; nAKI, acute kidney injury; nCKD, chronic kidney disease.Kidney Int, 2012, 2: 19AKI、CKD、AKD与NKD功能标准 结构标准AKI2d内Scr增高26.5umol/L，或7d内 Scr增高50%,，或少尿无标准CKDGFR3个月肾脏损伤持续3个月AKDAKI,或GFR50%持续50% ，持续续6.5mmol/L血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH21.5mmol/L（创伤后），或者尿量 27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍危重症伴AKI时C
10、RRT与IHD的利弊CRRT与IHD相比具备以下优点：u血流动力学稳定，缓慢、连续性清除液体和溶质，u溶质清除率更高; u持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;u清除炎症介质，不断清除循环中的中小分子毒素;u 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境 稳定。n缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗 期间不能外出治疗、检查等。AKI患者RRT小结Critical care 2011；KDIGO指南，2012（一）早做还是晚做？ 尚无定论，目前已有的研究倾向于早期治疗生存获益更大（非指南） ； 当水、电解质、酸碱平衡紊乱威胁生命时即刻进行RRT治疗（未分级 ） （二）CRRT or IRRT？两者互补； 血流动力学不稳定时选择CRRT（2B）； 急性脑损伤、颅内压升高、广泛脑水肿时选CRRT（2B）； SLED与APD更适合国情（非指南） （三）CRRT治疗剂量？ 推荐2025ml/kg/h，但通常需要预设更高的置换量（1A）；注意丢失与消耗的问题，如低磷血症增加死亡率（非指南）。谢谢！谢谢！
