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1、19.高值医用耗材使用后处置情况（5分）高值医用耗材使用后应严格按照医疗器械监督管理条例规定销毁，并作记录。核对使用记录与销毁记录，不符合要求扣5分。 20.高值医用耗材使用效果评价（10分）按照规定进行高值医用耗材使用评价。医师应严格遵守使用高值医用耗材进行诊疗相关医疗技术的适应证、禁忌证。检查医疗机构用量最大和价格最高的5种高值医用耗材使用情况，每种高值医用耗材抽查病历2份，不符合要求1份扣1分。重点要求 检查方法与检查内容扣分及依据实得分（十）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。（100分）21.1 （4分）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导。查阅
2、2011年以来的医院文件、办公会记录和院长查房记录等，访问2位院领导采取主要措施的情况。医院未成立由“一把手” 院长任组长的优质护理服务领导小组的，扣1分；领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门，少一项扣0.5分，发现其他不符合工作需要的，扣0.5分；未能根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议、听取工作汇报、研究解决问题的，扣1分；院领导未定期进行行政查房，协调相关部门解决问题的，扣1分。21.2 （3分）制定并落实开展优质护理服务的工作方案。医院未制定切合实际、具有可操作性的工作方案的，扣3分；工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的，扣1分；无相关政策、保障措施的，扣1分；医院
3、各部门分工不明确，无具体的工作职责或措施的，扣1分。21.医院加强组织领导，积极开展优质护理服务。（10分）21.3 （3分）制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度。查阅近3年的护士在职培训工作计划、实施记录。医院未建立培训工作方案或计划的，扣3分；其中，护理管理人员、新护士和专科岗位护士的培训计划，少一项扣1分；无具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定的，扣1分；无培训的实施记录，扣0.5分。22.1 （3分）根据护士条例和医院规模、功能任务，建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责。未建立组织体系或工作职责不明确的，扣3分；近3年来未制定医院护理工作发展规划和年度工作计划的，
4、各扣1.5分；护理部分工不合理、职责不明确的，扣1分；抽查1位护理部工作人员掌握职责分工和规划计划的情况，未掌握扣1分；护理部未对临床科室开展优质护理服务进行检查考核的，扣1分。扣完为止。22.贯彻落实护士条例，加强护理科学管理。（30分） 22.2 （2分） 根据责任制整体护理模式和临床护理实践指南（2011版），制修订医院护理工作规章制度；常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；各类疾病护理常规。随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况，未建立相应规章制度、操作规程和护理常规的，发现1处扣1分。扣完为止。22.3（2分） 根据护士的工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，
5、对护士进行分层管理，体现能级对应。无分层管理制度的，扣2分；未能体现按照工作能力和技术水平进行分层管理的，扣0.5分；未能体现每一个护士依法执业的，扣0.5分；每一层级均有划分标准、能力要求和工作职责，达不到扣0.5分；护士培训未按层级要求进行的，扣0.5分。22.4（2分）根据责任制整体护理模式，建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理。抽查护士长、护士各1人掌握岗位职责情况，未制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程的，扣1分；未制定各级各类护士的护理质量考核标准的，扣1分。22.5（8分）在实施责任制整体护理的基础上，建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性。未制修订护士
6、绩效考核制度的，扣8分；绩效考核未侧重护士的实际工作能力，如：护理工作量、质量、技术难度、患者满意程度等的，少一项扣1分；未将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合的，少一项扣1分；未能体现多劳多得、优绩优酬的，扣2分。扣完为止。22.贯彻落实护士条例，加强护理科学管理。（30分）22.6（4分）全院护士薪酬分配合理，查看2012年护士工资、奖金情况一览表，未能实现根据工作岗位和绩效考核做到分配合理、同工同酬的，扣4分。 22.7（6分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。全院临床一线护士占全院护士总数的比例95%；病房护士与实际病床总数
7、比不低于0.4:1，ICU床护比达到2.5-3:1 ；手术室护士与手术间之比2.5:1； NICU、PICU床护比1:1.5-1.8.检查方法：查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查2个病房。未按要求达到比例的，每一处扣2分。22.8（3分）合理调配护士人力，满足临床工作需要。查看人力调配方案、调配记录和机动或应急护士名单。未制定护士人力调配方案或措施的，扣3分；护理部、科护士长、病区护士长不能在全院、科室、病房层面调配护士的，各扣1分；无机动护士人力资源库或应急护理小组的，扣1分。扣完为止。23.1 （2分）根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵。
8、抽查医院2个病房，未在病房的醒目位置公示的，扣2分；服务标准和服务内涵未细化的，扣1分。23.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务（30分）。23.2 （10分）切实落实责任制整体护理。抽查内科、外科各1个病房的护士长1名和护士2名，了解其对责任制分工方式的掌握情况，并查看护士排班表。未实行责任制分工方式的，扣10分；未能根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工的，扣2分；责任护士职责不清晰，分工未实现扁平化的，扣2分；每名责任护士平均负责患者数量超过8个，扣2分；护士排班未体现根据患者需要和尊重护士意愿排班的，扣2分，未保证夜班、
9、节假日的护理人力的，扣2分。23.3 （14分）全面落实责任制整体护理工作职责。抽查内科、外科各1个病房（妇产医院检查新生儿科），各请1个责任护士陈述每日工作内容和流程。责任护士的工作内容未全面涵盖专业照顾、病情观察、心理支持、治疗、康复和健康指导等的，扣2分；未根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务的，扣2分；责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，包括一般资料、主要诊断、主要病情、治疗措施、主要护理问题及护理措施、病情变化的观察重点，缺1项扣2分；患者的护理级别和病情、自理能力不相符，扣1分。 其中，口腔科护士应熟练掌握四手规范化操作流程，做好口腔预防保健宣传；肿瘤科护士应为患者
10、提供心理、疼痛、营养、康复、放化疗治疗的护理；妇产科护士应按照孕产期护理常规，为产妇和新生儿提供以家庭为中心的护理。23.4 （4分）不断提高患者满意度。查阅2012年满意度调查资料和改进措施的记录与落实，未定期进行患者满意度调查的，扣4分；未根据患者反馈意见采取可持续改进的措施的，扣2分。询问2位患者，患者不知晓自己的责任护士，对责任护士评价不高的，每人扣1分。24.1（4分）有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范；（口腔医院复苏室检查标准同ICU）发现1处不合格，扣 1分。 24.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留观室。（20分）24.2（4分）
11、护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。抽查2名护士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院感染控制措施的掌握情况，1人不合格，扣2分。24.3（4分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态；每发现1处不合格，扣2分。24.4（4分）急诊留观室,护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况。抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不合格，扣1分。24.5（4分）落实抗肿瘤药物安全给药管理；检查抗肿瘤药物的防护管理制度、工作流程及应急预案；随机抽查2名护士对抗
12、肿瘤药物的给药方法和渗漏处理的掌握情况；检查病房对抗肿瘤药物渗漏上报的制度和记录。一处不合格扣1分。25.1（4分）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务；不合格扣4分。25.2（2分）病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送；不合格扣2分。25.3（2分）患者陪检、送标本等不需护士负责；不符合要求扣2分。25.医院完善支持保障系统，服务于临床一线。（10分）25.4（2分）医院补充护理相关设备设施，方便临床使用。不符合要求扣2分。重点要求 检查方法与检查内容扣分及依据实得分（十一）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。100分（儿童医院适用）26.
13、1（4分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；不合格扣4分； 26.2（4分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣4分；职责不符合医院实际，扣2分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格，扣2分；26.3（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣2分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣1分；26.4（2分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣2分，无改进措施扣1分；医院感染的报告应当符合医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置规范的有关要求；不合格，扣2分；26.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。（20分）26.5（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；不合格扣2分；
