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1、输尿管镜钬激光碎石术并发症 观察与护理输尿管结石的治疗正朝着微创的方向快速发展。钬激光碎石技术是当前最为理想和有效的一种腔内碎石技术。钬激光是一种建立在输尿管镜操作基础上的手术，有一定的风险，钬激光碎石治疗有效率在8797。输尿管镜钬激光碎石术需要的技术很高，操作不慎既容易发生并发症，甚至导致严重的后果。1.输尿管穿孔：是钬激光碎石术常见的并发症。 术中可有突破感，见到管腔外淡黄色脂肪和灰白色网样疏松组织即为穿孔表现 。造成输尿管穿孔的原因有： 结石合并息肉，使输尿管腔炎性狭窄，视野缩小。 碎石时间过长（30分钟）；术中为保持清晰视野， 水泵长时间压力冲水使输尿管腔扩张，输尿管壁变薄 容易受损
2、，穿孔。灌注液体的悬挂高度距 患者膀胱平面1m左右 灌注液的压力上限调节： 200-250 mmHg， 流量调节：300-400 ml/min 由于光导纤维前端较硬，操作者经验不足，碎石 中伸缩幅度过大导致输尿管穿孔。 术中手术者加大钬激光能量和频率，容易使结石 上移，为了避免结石上移而用导丝将石块抵于输尿 管粘膜，光纤往往离粘膜很近，操作时术者容易直 接穿透输尿管壁。输尿管穿孔观察及处理：术中早期症状为灌注液外渗引起腹胀。 一旦发生并发症立即停止操作，避免穿孔扩大，插入支架管应超过穿孔处才能起引流作用。如果支架管无法超越穿孔处较大时应立即手术探查，避免术后出现尿外渗。 所以钬激光腔内碎石过程
3、中，应减少窥镜的退让性，且动作轻柔，保持视野清晰，可有效避免穿孔的发生。术前可采用肾穿刺造瘘术改善肾积水，一周后再行钬激光碎石术。 病例一：患者刘日芬，44岁，因“左肾铸型结石”于腰硬联合麻下行左输尿管镜下弹道碎石+钬激光碎石术，碎石手术时间超过一个小时，灌注量24000ml,患者在手术开始不久诉左腰部不适，予降低灌注压力及地塞米松5mg静推，术中患者焦虑不安，主诉双肩疼痛，检查腹部腹胀，报告手术医生即予速尿40mg静推及20ml注射器行腹腔穿刺出淡黄色液体，判断为输尿管穿孔造成灌注液外渗 ，在放置双J管作内引流的情况下 ，行腹腔内引流，术中引流量约2000ml。 2、输尿管黏膜撕脱或输尿管断
4、裂是输尿管镜手术最严重的并发症之一。发生原因有：上尿路梗阻合并感染和其他疾病各种原因导致输尿管黏膜炎症水肿、脆性增加、弹性下降 输尿管狭窄;发生输尿管镜嵌顿时粗暴处理使用粗的输尿管镜体;输尿管狭窄强行入出镜;反复多次快速出入镜术者经验不足，操作时间长，麻醉不充分，操作不当等。 输尿管撕脱、断裂观察及处理：术中发现输尿管镜在移动而电视图像无变化，术中输尿管镜强行通过狭窄段有落空感，此时多半发生输尿管断裂或全层撕脱。发生上述并发症应在减少创伤、保留肾脏及功能的原则上尽量恢复肾脏、输尿管及膀胱的通路，一般都需行开放手术，术中根据断裂、撕脱的部位、长度行输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植术、游离肾脏下移吻
5、合、膀胱瓣管输尿管吻合、肠管代输尿管或自体肾移植等方法。 病例二：患者郑茹，40岁，因左输尿管上段结石行左输尿管镜下钬激光碎石术，手术开始15分钟后患者主诉左肾区闷痛，按医嘱予0.9%NS+间苯三酚注射液80mg静滴，软枕垫高左肾区；手术进行半小时后患者出现寒战，按压腹部稍有膨胀，即遵医嘱予地塞米松10mg、速尿20mg静推，之后患者出现烦躁，腹胀，即行开放手术+输尿管断裂吻合术。输尿管镜检过程中共用等渗冲洗液约14000ml，术中引流液约2600ml,术中出血400ml。这两个病例的手术时间都比较长，手术过程中需要大量的冲洗，有数据表明约78%的病人会发生明显的冲洗液吸收，当冲洗量大于10
6、L或流速大于200 mL/min时吸收明显；对于手术时间较长的病人注意监测血流动力学，保持电解质平衡，并降低灌流压力和灌流速度，提醒医生尽量缩短手术时间，有助于预防并发症发生，定位穿刺后注意呼吸节律、频率有无改变，若病人出现胸闷、呼吸急促、患侧肩痛则提示胸膜损伤，提醒医生停止手术，及时处理。病例关注点术中病情观察 术中应注意为患者保暖，对患者的呼吸、循环、腹部情况以及进行严密心电监护，尽可能避免冲水过多以及连续长时间高压灌洗。准确记录输液量及冲洗液量，注意观察灌水袋中应有足够的冲洗液，防止空气进入影响视野及走空出现空气栓塞。预防稀释性低钠血症，当患者出现血压增高和心率缓慢，继而血压降低、呼吸困
7、难、发绀、恶心、呕吐、焦虑不安、昏睡等，应考虑出现稀释性低钠血症，一旦发生应及时处理。3.输尿管管口损伤输尿管下段结石嵌顿于壁间段致管口水肿使导丝难以通过，无法上行引导，没有及时调整入境的角度，操作粗暴等易发生管口损伤，引起视野不清，被迫改开放手术取石。 术中应耐心寻找管口后再进入导丝，盲目插入导丝只会增加损伤，同时灌注液压力不要太大，否则会导致粘膜水肿更明显，寻找管口更加困难。4.结石术中发生移位寻找不到，或者碎石残留。术后改行体外震波治疗。故大于1cm的输尿管结石应首选钬激光，反之则首选体外震波治疗。同时术中操作也要调整冲洗液的压力，尤其找到结石后减少水压，使患者保持头高臀低位，尽可能防止结石移位。5.感染因高压灌注泵连续高压灌洗易造成肾内压增高，毒素以及灌洗液被开放的静脉窦吸收入血液循环。 此类病人有不同程度的尿路梗阻继发感染，结石本身也包裹或附着病菌，这些都是诱发感染的高危因素。钬激光腔内碎石术后病人出现感染性休克，分析其原因之一为手术时间过长，以及冲洗液大量的灌注所致。综上所述，术前充分全面的检查、对于重度积水和感染病人必要时术前引流、术中提高碎石技巧、术后合理运用抗生素、术中无菌操作是降低此类并发症的关键。
