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1、执业药师在参与药物 治疗监护上的思维点THOUGHT ON DRUG THERAPEUTIC CARE THOUGHT ON DRUG THERAPEUTIC CARE OF CLINICAL LICENSED PHARMACIST OF CLINICAL LICENSED PHARMACIST 北京大学第四临床医学院北京大学第四临床医学院- -北京积水潭医院北京积水潭医院 中国合理用药监测网中国合理用药监测网 张石革张石革 jst_jst_ 20082008年年1111月月1 1日日- -海口海口Date1执业药师在参与药物 治疗监护上的思维点汇报提纲: 1药学服务的概述 2常见病的治疗思维
2、 3几类重点疾病的选药与服用适宜时间 4饮水与服药Date2药师在感冒治疗上的思维(3)暑湿型：多因受暑湿引起头晕、烦闷、口渴、呕 吐或腹泻，可伴发热、恶寒、头痛或全身痛、不思 饮食、舌苔白腻。宜清热祛暑，祛湿除瘟、清气分 热，芳香化浊，如藿香正气丸、六合定中丸、十滴 水软胶囊或外敷清凉油、薄荷锭。 (4)气虚型：多因气虚引起的疲乏、头晕、烦闷、口 渴、呕吐或腹泻、发热、恶寒、头痛，宜用扶正解 表剂。如参苏感冒片、玉屏风散、参苏宣肺丸等。 Date3药师在感冒治疗上的思维表.常用抗感冒药的慎用、禁忌证提示 药品名称 解热镇痛药 缓解鼻塞药 抗过敏药 中枢兴奋药 抗病毒药 镇咳药 镇静药阿司匹林
3、 对乙酰氨基酚 伪麻黄碱 氯苯那敏 特非那丁 苯海拉明 咖啡因 金刚烷胺 右美沙芬 牛黄 苯巴比妥 胃消化性溃疡 出血倾向者 高血压者 鼻息肉 哮喘者 血管神经水肿 呼吸衰竭 甲状腺功能亢进 青光眼 尿梗阻 癫痫 前列腺增生 精神病史者 心功能不全 肝功能不全 肾功能不全 老年人 小儿 妊娠哺乳妇女 过敏者 驾驶、精密及高空作业 Date4药师在高血压治疗上的思维高血压(Hypertesion)是一个渐进性、 由复杂和相互关联的病因学所引起的心血管 症状，是心血管病中最常见的疾患。高血压 在直观上表现血压升高，但实际而深层损害 却落在靶器官上，涉及心、脑、肝、肾、眼 等，导致重病、致残、致死。
4、由于许多人无 症状或症状不明显，因此，被称为“无形杀 手”。据我国2005年普查，全国已知患病人 数达1亿8千万例，也就是说在成人中每7个 人就有1个高血压患者。Date5药师在高血压治疗上的思维.高血压的特点： 老年高血压患病率50%左右 年龄越大发病率越高 女性男性 半数以上为收缩压升高 外周阻力增加血压波动大。 多伴有心、肾、脑 等器官不同程度损害 治疗后果较差年死亡人数年死亡人数12001200万人万人Date6药师在高血压治疗上的思维高血压的治疗与合理应用抗高血压药应 遵循中国高血压防治指南(2005年版)， 已非单纯追求降压效果，除了平稳降压、降 低血药浓度峰/谷比值、提高平滑指数
5、、降 低血压晨峰、安全度过心血管事件的高发时 段、恢复血压的正常和勺型血压外，选择适 宜的服药时间，达到个体和优化治疗，规避 避禁忌证，预防对靶器官(心、脑、肝、肾 、眼)的损伤则更为重要！Date7药师在高血压治疗上的思维高血压患者的血压控制和药物治疗决策不 仅依据其血压水平，还要考虑以下方面，药 师要善于思维： 危险因素与高血压分层； 靶器官损害； 并存的心、脑血管病、肾病、糖尿病等； 重视非药物治疗； 选药与高血压类型的服药时间； 注意抗高血压药的禁忌证与对性功能影响。 Date8药师在高血压治疗上的思维.高血压的治疗原则 (1)平稳降压为有效地防止高血压对靶器官损害，要 求每日24小时
6、内把血压稳定于目标范围内， 提高平滑指数，防止从夜间较低血压到清晨 血压突然升高而致猝死、出血性脑卒中或心 脏病发作。使用一日1次给药而有持续24小 时长效药物。使降压谷/峰比值50%，同时 增加患者对治疗的依从性。Date9药师在高血压治疗上的思维平稳、有效降压治疗能使发病率：脑卒中下降 35%45%心肌梗死下降 20%25%心力衰竭下降 50%以上Date10药师在高血压治疗上的思维（2）联合用药 为增加降压效果或减少不良反应，应用低剂量 单药疗效不满意的可采用两种或多种降压药联合治 疗。事实上，2级以上高血压为达标血压常需联合 治疗。降压的益处是通过长期控制血压达到的，所以 高血压者需长
7、期降压治疗(终身治疗)，尤其是高危 和极高危者，在确立有效治疗方案并在血压控制后 仍继续治疗，不要随意停药或频繁改变方案，这是 治疗是否有成效的关键！Date11药师在高血压治疗上的思维Date12药师在高血压治疗上的思维抗高血压药有益的组合： (1)利尿剂+受体阻断剂(-B) (2)利尿剂+ACEI+ARB（作用协同；利尿剂可激活神经激素，ACEI 可拮抗神经激素活性；并减轻利尿剂所致的高尿酸血、低血 钾症）金三角组合 (3)钙通道阻滞剂(CCB)+-B (4)CCB+ACEI或ARB(CCB扩张小动脉，ACEI扩张小静脉；CCB致水 肿+ACEI消除水肿)金三角组合 (5)ACEI+ARB
8、 (6)CCB+利尿剂 (7)受体阻滞剂(-B)+-B Date13药师在高血压治疗上的思维受体阻断剂利尿剂受体阻断剂血管紧张素转换酶抑 制剂钨通道阻滞剂血管紧张素受体阻 断剂Date14药师在高血压治疗上的思维3.对高血压各种合并症的选药(1)预防脑卒中：血压控制不佳常出现脑出血(脑实质、蛛网膜 下腔)，多见于5080岁中老年人，常在清醒和活 动时发病。预防脑卒中，ARB优于-RB，CCB优于 利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普 利、氨氯地平+赖诺普利、吲哒帕胺+培哚普利、缬 沙坦+氢氯噻嗪。 ARB可降低脑卒中的发生率；CCB作用强而平稳, 可 保护脑、肝、肾功能，尼莫地平还可促
9、进脑血 流，预防暂时阻断脑循环后脑缺血性损害和促进神 经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具 有抗动脉粥样硬化作用。, Date15药师在高血压治疗上的思维(2)高血压合并心衰：症状较轻者选用ACEI(有干咳者以ARB替代)和-RB。ACEI 既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于 逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，降低死亡和 再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上应考虑加用 -RB。除非有其他适应证(心房颤动伴快速心室率)，否则在 舒张功能不全时不应使用洋地黄。对心血管事件ABC三级预防 : 阿司匹林+-RB+ AC
10、EI 收缩压控制在160mmHg以下可用阿司匹林。Date16药师在高血压治疗上的思维症状较重者将ACEI(卡托、赖诺普利)、 -B(美托、普萘、拉贝洛尔)、ARB(氯沙坦 钾、缬沙坦、坎地沙坦酯)和醛固酮受体阻 断剂(螺内酯)与袢利尿剂(呋塞米)合用。当 发生收缩功能不全时，患者可渐出现左心衰 竭，后甚至出现全心衰竭。除降压外，利尿 剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药虽也 可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改 善预后。如无禁忌证，应积极使用ACEI和 -B。在不能耐受ACEI的咳嗽者中可换用ARB 。Date17药师在高血压治疗上的思维(3)高血压合并左心室肥厚：ARB优于-RB，可延缓颈动脉粥样硬化，逆转 左心肥厚，并保护肾脏；CCB优于利尿剂和-RB。 CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转由AT1介导的心 肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌 肥大，降低心衰的发病和病死率。 对血栓高危者在控制收缩压在150mmHg下，并用 阿司匹林，具对抗血小板聚集的作用，可防止血栓 形成，小剂量(75300mg/d)可预防暂时性脑缺血 、心梗、血栓。国外大量研究表明，在控制血压时 并用阿司匹林，可使急性心梗的发生率降低36。Date18药师在高血压治疗上的思维(4)高血压合并心绞痛：尤其是劳力型心绞痛者首选-B(普萘、美托、 比索洛尔、卡维地洛等)，其降低
