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1、非心脏手术围手术期心血管评估顺德区第二人民医院心内科：周月英2011-6-252背景患者一般评估逐步评估法具体疾病的评估围手术期治疗2011-6-253背景l心内科医生都有这方面的经验，外科 术前请会诊，目的：评估手术风险？ l如何评估手术风险？2011-6-254背景l随着人口的老龄化，越来越多的非心 脏手术病人(尤其老年人)同时伴有心 血管疾病，需要评估围手术期的心血 管风险，并制订处理策略。 l由外科和麻醉科医师会同内科(心脏科 )医师协同进行。2011-6-255l美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会 （AHA）于1996年首次发表非心脏手术围 术期心血管评估及处理指南 。2002
2、、 2007、2009年三次对指南进行更新。2011-6-2562011-6-257推荐分类l：有证据和/或一致意见认为特定的操作 /治疗有效。 la：证据/意见有分歧，但支持有用/有效 。 lb：证据/意见有用/有效的证据/意见未 明确。 l：有证据和/或一致意见认为操作/治疗 无用/无效，在一些情况下可能有害。2011-6-258指南目的l对病人的健康状况作出评价 l对整个围手术期内病人心脏方面需要做的 评价、对风险评估和如何处理作出推荐 l估计病人的临床风险程度，用以决策 l不是作出是否同意手术的决定2011-6-259背景患者一般评估逐步评估法具体疾病的评估围手术期治疗2011-6-2
3、510患者一般评估l对于已知被列为冠心病高风险的患者 ，如果没有症状，每天能运动30分钟 以上，则不需要进一步的评估。 l相反，对于一个久坐不动、无心血管 病史但有提示增加围手术期风险临床 危险因素的患者，应进行更全面的评 估。2011-6-2511患者一般评估l注意病人的全身健康状况，一些相关疾病 （肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血 等）常会加重麻醉风险，使得心脏问题处 理复杂化。 l重点关注心血管系统的临床危险因素，如 缺血性心脏病史、代偿性心衰或既往有心 衰史、脑血管疾病、糖尿病及肾功能不全 病史。2011-6-2512患者一般评估l如果病人有足够多的心血管方面的信息、 症状稳定，进一
4、步的评估不影响围手术期 的处理，可以不必要进行会诊。会诊的目 的是为了给病人最适当的治疗。 l除非患者已经到了必须进行干预的地步， 否则术前干预并不能降低非心脏手术的风 险。2011-6-2513l术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估。l并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者： 严重或不稳定心绞痛 近期发生过心梗 晚期心力衰竭 严重心律失常和重度心瓣膜病患者一般评估2011-6-2514急症外科手术l术前评估应限于简单和紧急手术所必 需的检查，如快速判断心血管生命体 征、容量状态、红细胞压积、电解质 、肾功能、尿液分析和心电图等。2011-6-2
5、515背景患者一般评估逐步评估法具体疾病的评估围手术期治疗2011-6-2516第一步 判断非心脏手术的紧急性l如果是紧急手术，立即送入手术室， 因为有时病情不允许进行心血管系统 的风险评估。围手术期监护、术后风 险分层、处理危险因素可在手术后进 行(IC)。如果为非紧急手术则入下一步 。2011-6-2517第二步 患者有无活动性心脏病。l 如果有活动性心脏病常导致取消或推 迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合 适的治疗（IB）。 l 许多上述患者需行冠脉造影评估进一 步的治疗方案。对计划手术的患者进 行最大限度的药物治疗是恰当的 。2011-6-2518活动性心脏病l 急性冠脉综合征。 l失代
6、偿性心力衰竭(NYHA)、恶化或新发 心力衰竭。 l显著性心律失常。 l严重的心瓣膜病：重度主动脉瓣狭窄、二 尖瓣狭窄。2011-6-2519第三步 患者进行的是低风险手术吗？l如果是低风险手术，可按计划手术(I B)。l即使是高危的患者，其与低风险非心 脏手术相关的致残率和致死率总数不 到1%。 2011-6-2520非心脏手术危险分层l 高危：心血管风险5，含主动脉、大血管手术 ，外周血管手术。 l 中危：心血管风险15，含胸腹部手术、颈 动脉剥离术、头颈部手术、矫形手术、前列腺手 术。 l 低危：心血管风险10METs)，良好(710METs)，中等(4 7METs) 、差(4METs)
7、、未知5个级别。2011-6-2522不同活动状态下机体能量需要代谢当量的估计能自己照顾自己吗？吃、穿、上卫生间 能在住处周边散步吗? 能以3.24.8 kmh的速度平地步行12街区 吗？ 能从事轻度的体力劳动如打扫卫生、清理垃圾 吗？ 能爬一楼或爬上小山丘吗？2011-6-2523不同活动状态下机体能量需要代谢当量的估计能以64 kmh的速度平地步行吗 能短跑一段路程吗？ 能从事重体力家务劳动如搬运重家具、负重 物上下楼梯吗？ 能参加中度体育活动如打高尔夫，保龄球， 跳舞、双打网球、篮球或足球吗？ 能参加重度体育活动如游泳、单打网球，篮 球或或足球吗？2011-6-2524第五步 如果患者功
8、能状态差，有症状或不 清楚，可根据是否存在临床危险因素决定需 否进一步评估。l 无临床危险因素，可按计划手术（IB）。l 如果患者有1个以上临床危险因素，需进行中等度 危险手术（围手术期死亡率1%5%）， 依据心率 、血压水平用-受体阻滞剂治疗（aB），或考 虑非侵入性检查（bB）。2011-6-2525背景患者一般评估逐步评估法具体疾病的评估围手术期治疗2011-6-2526冠心病对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾 病患者，非心脏手术术前病史和体检的 重要目的是要明确 l 处在危险中的心肌数量； l 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量； l 心室功能如何； l 是否得到最佳的药物治疗。
9、2011-6-2527高血压l1级或2级高血压并不是围手术期心血管并 发症的独立危险因素。 l3级高血压应在术前予以控制(可术前门诊 抗高血压治疗数天至数周以有效控制血压 ；紧急者可以快作用抗高血压药物；术前 抗高血压治疗要持续至围术期)2011-6-2528高血压l有报道术前高血压患者比非高血压患者更 有可能出现术中低血压，而术中低血压比 术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏 并发症发生率 l使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压， 可能与血容量下降有关，有建议术晨停用 2011-6-2529术后高血压l正压通气、液体负荷过重、低氧血症、焦 虑、疼痛是加重因素。 l吸氧、吗啡和利尿剂是治
10、疗术后高血压的 基石，硝普钠和拉贝洛尔是用于更严重高 血压。2011-6-2530瓣膜性心脏病l严重主动脉瓣狭窄者非心脏手术危险极高 ，手术死亡率约10。如有症状或无症状 但近1年内未行瓣膜评估者择期非心脏手术 通常应推迟或取消，对于非做不可的非心 脏手术，择期手术前病人应行主动脉瓣置 换术或主动脉瓣扩张术 。 l主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻 后负荷，严重主动脉瓣返流不能从减慢心 率中获益，因为延长的舒张期会增加返流 量。2011-6-2531瓣膜性心脏病l二尖瓣轻度或中度狭窄时，应保证控制围 手术期心率。术前用外科手术纠正二尖瓣 狭窄并无指征。 l二尖瓣狭窄严重时，病人可能从高风险手
11、 术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复 术中获益。 l二尖瓣返流要注意减轻后负荷，同时予以 利尿剂治疗以使患者在高危手术前达到最 大的血流动力学稳定状态。2011-6-2532心律失常l治疗心律失常指征与非手术者相同(主要针 对逆转基本病因、诱因，其次为治疗心律 失常)。 l若无器质性心脏病的基础，单纯房性或室 性期前收缩和/或无症状非持续性室性心动 过速对手术危险性并无影响，围术期积极 监测或治疗没有必要，除非影响血流动力 学稳定。2011-6-2533心律失常l完全性房室传导阻滞，如发现会增加手术 危险，必须行永久或临时经静脉起搏置入 。相反，心室传导延迟，即使存在左或右 束支传导阻滞，如
12、没有严重的心脏阻滞病 史或症状，围手术期极少发展为完全性心 脏阻滞。2011-6-2534心律失常l对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型 对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态 l埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前 关闭快速心律失常治疗程控模式，以免手 术中误放电，术后再将其恢复。2011-6-2535心力衰竭 l任何的一种心衰症状、体征或胸部X线 表现都是非心脏手术的独立的危险因 素。因此，除非紧急情况，均应在心 衰得到控制后1-2周才进行手术。2011-6-2536心肌病l扩张型心肌病可按照慢性心力衰竭处理原 则处理。 l肥厚型心肌病，血容量降低、外周阻力下
13、 降或静脉容量增加都可能导致患者的左心 室容量降低继而加重左心室流出道的梗阻 ，带来不良临床后果。要避免使用受体激 动剂。2011-6-2537麻醉对心血管的影响l为维持非心脏手术全身麻醉围术期的血流 动力学稳定，对于有心肌梗死风险的患者 采用挥发性吸入麻醉药是有益的(aB)。2011-6-2538背景患者一般评估逐步评估法具体疾病的评估围手术期治疗2011-6-2539-受体阻滞剂治疗l 具有ACC/AHA指南类适应证使用-受体阻滞剂 的患者，在接受非心脏手术围手术期不应中断- 受体阻滞剂的治疗（IC）。 l 冠心病或术前检查发现心肌缺血的高危风险患者 ，行血管外科手术推荐依据心率和血压情况
14、使用 -受体阻滞剂（ aB ）。 l 对血管外科手术前患者评估发现存在1个以上的临 床危险因素的高危患者，推荐依据心率和血压情 况使用-受体阻滞剂（ aC ）。2011-6-2540-受体阻滞剂治疗l 术前评估发现冠心病或存在1个以上临床危险因素 患者，在接受中危手术或血管手术过程中，推荐 依据心率和血压使用-受体阻滞剂（ aB ）。 l 接受中危手术或血管手术的患者，术前评估显示 无冠心病但存在1个临床危险因素，-受体阻滞 剂的有效性尚不明确（ bC ）。 l 对不存在临床危险因素、既往也没有接受-受体 阻滞剂治疗的血管手术患者， -受体阻滞剂的 有效性尚不明确（ bB ）。2011-6-2
15、541-受体阻滞剂治疗l对存在明确-受体阻滞剂使用禁忌证的患 者，不应给予-受体阻滞剂治疗(c)。 l当前未使用-受体阻滞剂的患者接受非心 脏手术过程中，未经剂量滴定而常规使用 高剂量-受体阻滞剂是无益的也许是有害 的(B)。2011-6-2542抗血小板治疗l过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能 导致死亡的支架内血栓风险（2007年 AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会） l患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗， 应避免使用DES l如可能在PCI后12个月内行外科手术，应考 虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是 常规植入DES 2011-6-2543抗血小板治疗l植入DE
16、S的患者出院前医生就应当给予适 当而充分的指导，不应过早停用双重抗血 小板治疗 l如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可 能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽 早恢复双重抗血小板治疗，以防止晚期血 栓形成 l选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单 用氯吡格雷不必停用2011-6-2544他汀类治疗 l目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的 患者，应继续使用他汀类药物（IB）。 l有或没有临床危险因素，拟行血管手术的 患者，使用他汀是合理的（aB）。 l至少有1个临床危险因素，将行中度风险手 术的患者，他汀可以考虑使用（aC）。2011-6-2545术前冠脉血管重建（CABG或PCI）I A推荐如下： u 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者。 u 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50 者获益更大。 u 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定 型心绞痛患者。 u 高
