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1、感染性心内膜炎Infective Endocarditis广州军区总医院心内科 洪长江感染性心内膜炎定义及分类q特指心内膜的感染，指发生于心脏各瓣膜 、先天或后天性的病变处，心腔壁或人造 瓣膜周围组织的微生物感染q分类：病因：细菌性，衣原体性，霉菌性病程：急性、亚急性累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜 (PVE)发病部位：左心IE，右心IE发病情况q约占住院病人的1q青年患者占多数，且男性病人较 多q有基础心脏病者多q亚急性较急性多，约占2/3流行病学特点近年感染性心内膜炎发病率与以往相比 无明显改变,但基础病因及致病病原体已 发生了变化复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺 损是引起儿童
2、感染心内膜炎最常见的心 脏隐患新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静 脉高营养,起搏器,透折分流等自体瓣膜心内膜炎病原学研究q主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链 球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80% 由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE 中金葡菌超过50%q混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣 膜也常见q霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣 膜，静脉药瘾者q其他病原微生物感染罕见亚急性发病机理l具备三要素，但急性可不同时兼备v菌血症v心脏或大血管内膜易损部位v病原微生物感染菌 血 症q病原微生物侵入血流导致菌血症是必要 因素q常是一过性，持续15-30分钟q大多与医源性有关
3、：据报道4%-49%的IE 由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及 妇科等小手术，气管镜等器械检查q外科感染q静脉药物成瘾者心血管疾病与其他易患因素 主要是器质性心脏病及大血管疾病 所具有的血流动力学改变，是IE发 生、发展的基础常见病有：风心病，先心病，退行 性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术 ；人工瓣膜IE发病特点q常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主 动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣q虽6%-24% IE有先心病基础,但房缺 极少发生IEq肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的 患者易发生IEq二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行 性疾病是IE最常见的易患因素病源微生物感染环节 q血流动力学改变导致心血管内膜的 损害：
4、存在血液返流；返流的血液 通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间 有较高的压力差q无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损 所致无菌性赘生物 ，病原微生物定 居q赘生物形成及细菌感染无菌性赘生 物：与细菌数量及粘附力有关急性IE发病机理q大多发生于正常瓣膜，约50%-60%q菌血症大多为活动性感染病灶，常 发生于败血症病程中q病原毒力强q大多没有无菌性血栓性心内膜炎过 程临床表现qIE临床表现复杂，可涉及所有器官 感染的全身与局部作用心脏外的转移性感染动脉栓塞全身性免疫反应q取决于病原微生物的性质临床表现及体征q发热：见于95%以上患者，为驰张热q心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变q皮肤及其附属器和眼的五大表
5、现：皮肤淤 点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲 下线状出血q脾大：30%患者，与病程有关q贫血：为轻、中度常见并发症 q心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿， 心包炎，心肌炎q动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织q细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%q转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌 及念珠菌常见)q神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出 血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作q肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 血培养是诊断IE的重要依据 v未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采 血1次，其3次；如无细菌生长，第2日采 血3次后，开始治疗v已使用抗菌素者，停药2-7天，不
6、发热时 采血v急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗v血标本量要足，必要时行特殊培养 v确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果 免疫血清学检查 q免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高q类风湿因子约50%呈阳性q80%-90%免疫复合物阳性超声心动图v经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超 声则高达90%-100%v可检出60天，由短 菌血症所致临床特点q高达56%患者有杂音改变或出现新的 杂音q血培养是标志性检查结果q应行超声及头颅CT检查q血浆凝固酶阴性的葡萄菌为术后第 一年后发生IE的首要原因治疗方案q抗菌素的应用：注意耐药性q充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗 q少量此类心内膜炎不需手术治疗AHA建议预防IE-高度危险！q人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种 移植瓣q复杂的紫绀型先心病(如单心室，大动脉 转位，法洛四联征)q外科手术建立体外循环q导管术后AHA建议预防IE-中度危险！ ！大多数其他类型的先天性心血管畸形者获得性瓣膜功能不全肥厚型心肌病二尖瓣脱垂伴关闭不全或瓣叶增厚有IE病史者小 结IE的定义、分类及流行病学特点自体瓣膜IE常见致病菌，发病机理及特点自体瓣膜IE临床表现及并发症可疑IE的证据及Duck诊断标准药物及手术治疗的原则人工瓣心内膜炎特点预防IE的原则
