基层医院颅内动脉瘤手术的治疗体会

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1、基层医院颅内动脉 瘤手术的治疗体会汇报人：陈龙钦安溪县医院一、一般资料我科自2013年10月至今共 收治蛛网膜下腔出血病人 195人，均行头颅CTA检查 ，其中阳性结果122人，阴 性结果73人，在阴性结果的 病人中，除外在治疗过程中 自动放弃治疗，或病人拒绝 再次CTA检查的，在出院前 均再次行CTA检查，并均未 再有阳性发现。安溪县医院安溪县医院安溪县医院当然，这跟我们科 有意识的选择病人 有关，比较疑难的 病例或难沟通的、 家属期望值较高的 ，我们会选择放弃 ，建议转上级医院 手术或做介入治疗安溪县医院前几年采用翼点入路，这2年来开始采用额外侧入路手 术，相比翼点入路，额外侧入路更快、更

2、简单、创伤更 小，而且更为直接的接近额下区域。翼 点 入 路额 外 侧 入 路二、手术方法优点： 外侧裂作为自然解剖间隙 对脑组织的最小牵拉 能够充分解剖各基底脑池利用脑 的自然解剖间隙进行操作，是到 达鞍区的最短途径，能对鞍区、 前颅凹、中颅凹以及上斜坡等广 泛颅底部位进行探查 缺点： 皮瓣切开范围大 存在面神经额支的损伤和颞肌萎 缩 脑组织暴露面积大，增加了损伤 或感染的机会等缺点优点： 额外侧入路的手术切口较小 游离骨瓣的面积也小 颞骨所涉及的范围更小，做前交 通动脉瘤的手术是甚至无需处理 蝶骨棘，减少出血 无远期颞肌萎缩及损伤面神经额 支风险目前我科主要采取 额外侧入路手术 ！翼 点

3、入 路额 外 侧 入 路翼点入路和额外侧入路比较体位 头部向对侧旋转2045并且下垂15 ，头轻度下垂解剖标志及皮肤切口 用龙胆紫标出重要解剖标志额外侧入路手术步骤软组织切开 牵开皮瓣，在两层颞浅筋膜间分离 从颞肌额部附着处切开，用骨膜剥离 器从骨膜下适当游离约0.5cm，暴露 额骨角突额外侧入路手术步骤开颅及硬膜剪开 额骨颧突处钻孔后，铣刀沿颞前线稍外侧向上弧向中线约3cm后向下至眶顶后 向外铣至钻孔处。 游离骨瓣约3.0cm2.5cm，注意避免打开额窦，眶上骨窗的内缘要磨平，充分 暴露前颅底，硬膜以眶顶为基底弧形剪开。额外侧入路手术步骤总 结 前几年我们是以翼点入路为主，这两年来我们开始采

4、用额外侧入路 手术，其优点有很多：皮肤切口小 骨瓣小 无须处理蝶骨嵴 出血 少等 做动脉瘤手术病例选择很重要，刚开始选择比较好做的病例，手术 效果好，这样容易增强自信心，激发自己的潜在能力，并且有成就 感；如果一开始就不顺利，那样的话自己都很难坚持 开始做的时候自己对病人一定要上心，要充分沟通，细致入微，以 赢得家属的认可，改善医患关系，避免不必要的纠纷 现在脑血管病越来越多，脑动脉瘤的发现也越来越多，很多病人是 以“脑出血、脑疝”表现入院，有的没有明显蛛网膜下腔出血表现， 手术势在必行，所以，我们自己也必须掌握动脉瘤的手术治疗。患者高某某 ，男，38岁， 以“突发头痛4小时余”为 主诉语20

5、16.09.11入院。 入院查体：Hunter-hess 分级2级，神志清楚，双侧 瞳孔等大等圆，直径2.5mm ，对光反射灵敏，颈部稍抵 抗，四肢肌力、肌张力正常 ，生理反射存在，病理征未 引出，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅CT（16- 58329）阅片示：蛛网膜下 腔出血，中线结构居中。头 颅CTA示：前交通动脉瘤。术前 头 颅CT丢 失术 前 头 颅 CTA病例分享一经左额颞开颅前交通动脉瘤夹闭术 气管内插管全麻成功后，患者仰平卧位，头右偏15度，碘酒、酒精术区常规消毒 ，铺无菌手术巾，取左额颞部弧形切口，长约15Cm，全层切开皮肤、皮下组织， 皮瓣翻向额部，在颞上线稍后方切开颞肌，

6、颞肌牵向后方，颅骨钻孔3个，骨孔间 铣刀铣开，取出5cm4cm大小骨瓣，四周悬吊硬膜，用咬骨钳咬除额骨至平前颅 窝，“u”形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起左额叶眶面，显露前床 突、视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动脉池，释放脑脊液， 脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉，在颈内动脉分叉处找到左侧大脑 前动脉A1段，沿左侧大脑前动脉A1段仔细分离至前交通动脉，在视交叉上方跨过 中线，分离显露右侧大脑前动脉A1段，见动脉瘤位于前交通动脉，瘤体不规则， 朝向左上方，约3mm*5mm，以临时阻断夹阻断右侧大脑前动脉A1段，仔细分离 暴露瘤颈，以动脉瘤夹1个（742T）夹闭瘤

7、颈，一次成功，仔细检查无误夹分支血 管，电凝及止血纱布止血，查无活动性出血，以加有尼莫地平的生理盐水冲洗， 放置脑引流管一条于硬膜下腔，引流管另戳孔引出头皮，妥善固定引流管，以脑 膜补片修补硬膜，此时见颅压不高，骨瓣复位，已钛连接片（AO2孔）3枚固定， 清点针、棉片等器械无误后，切口逐层缝合。术毕。术中出血300ml，无输血，术 后转ICU监护治疗。手 术 记 录安溪县医院术 后 头 颅 CT术后头 颅CTA安溪县医院患者神志清楚，偶有头痛、头晕，无发 热，无呕吐，无抽搐，精神食欲可，伤 口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏，颈软，心肺未 见异常，腹平软，肠鸣音存在，

8、四肢肌 力、肌张力正常，生理反射存在。 出 院 情 况安溪县医院病例分享二患者郑某某，女性，63岁，以“ 突发头痛、头晕2小时余”为主 诉2017.7.7入院。 入院查体：Hunt-hess分级3 级，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等 圆，直径2.5mm，对光反射灵 敏，颈部稍抵抗，四肢肌力、肌 张力正常，生理反射存在，病理 征未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅CT（17- 46272）阅片示：蛛网膜下腔出 血，中线结构居中。头颅CTA示 ：大脑前交通动脉动脉瘤，约 0.32cm*0.28cm。术 前 头 颅 C T术前头颅CTA经右额外侧入路前交通动脉瘤夹闭术 气管内插管全麻成功后，患者仰平卧

9、位，头稍左偏后仰，碘酒、酒精术区常 规消毒，铺无菌手术巾，取右额颞部弧形切口，长约12Cm，全层切开皮 肤、皮下组织、颞肌，肌皮瓣翻向额部，颅骨钻孔3个，骨孔间铣刀铣开， 取出6cm5cm大小骨瓣，四周悬吊硬膜，用磨钻磨平骨嵴至平前颅窝，“u” 形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起右额叶眶面，显露前床突、 视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动脉池、鞍上池，释放 脑脊液，脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉，在颈内动脉分叉处 找到大脑前动脉，沿大脑前动脉A1段仔细分离至前交通动脉，显露双侧大脑 前动脉A1、A2段，见动脉瘤位于右侧大脑前动脉A1A2交界处，瘤体不规则 ，朝向

10、左前方，约3mm*4mm，临时阻断双侧大脑前动脉A1段，仔细分离暴 露瘤颈，以动脉瘤夹1枚（717T）夹闭瘤颈，仔细检查无误夹分支血管，双 侧大脑前动脉血管通畅，电凝及浸泡罂粟碱的止血纱布止血，查无活动性出 血，以加有尼莫地平的生理盐水冲洗，此时见颅压不高，缝合硬膜，并以脑 膜补片修补硬膜，骨瓣复位，以钛连接板（AO2孔）2枚固定，清点针、棉 片等器械无误后，切口逐层缝合。术毕。术中出血200ml，无输血，术后送 ICU监护治疗。手 术 记 录2017.07.08手术切口设计安溪县医院术 后 头 颅 CT A术 后 复 查 头 颅 CT安溪县医院2017.07.12上 午复查头颅CT7.12

11、13:10神志转深昏迷 ，右侧瞳孔散大，直径 6.0mm，左侧瞳孔直径 3.0mm，对光反射消失， 考虑出现脑肿胀、脑疝形 成，即刻予甘露醇降颅压 处理并紧急护送至CT室行 头颅CT检查，提示动脉瘤 夹闭术后，脑水肿明显， 中线结构明显左偏，环池 消失，考虑脑疝形成。急 诊入手术室行原切口入路 ，脑血肿清除+额极切除+ 去骨瓣减压术。术后神志 中昏迷，双侧瞳孔等大等 圆，直径2.0mm，对光反 射迟钝。送ICU监护。安溪县医院二次术中情况一直在努力安溪县医院2017.07.13复查 头颅CT片2017.07.21复查2017.08.01复查安溪县医院术后 开始出现发热 7.14 行气管切开 7

12、.19 出现腹泻 7.21 出现肺部铜绿假单胞菌感染， 用厄他培南抗感染， 7.26 出现减压窗膨隆，行腰穿释放 脑脊液 7.28 行腰池置管引流 7.29 出现气切插管咯血，予止血、 呋嘛滴鼻液液等处理， 7.31 神志转浅昏迷 8.01 停用厄他培南，期间反复咳血 性痰 8.05 建议拔除气管切开插管 8.08 患者减压窗平，腰池置管已夹 管1天，予拔除腰池置管。 时间就是生 命！8.08 家属同意拔除气管切开插管 8.11 神志转朦胧，转普通病房。 可遵嘱，不能言语，神志 淡漠， 双下肢少动。配合高压氧康复治 疗 8.21 神志转清楚，可发单音，声 音低微，双下肢肌力3级。8.29 神志

13、清楚，淡漠，可对答，言语 欠流利，双下肢肌力4级 10.1 出现发热 10.6 来院拟行颅骨修补，考虑肺 部感染、尿道感染，予头部噻 肟、莫西沙星抗感染等处理，现 仍间断发热。安溪县医院患者廖某某，女性，67岁，以“ 突发意识不清3小时余”为主诉 2017.8.16入院。 入院查体：Hunt-hess分级3 级，神志朦胧，双侧瞳孔等大等 圆，直径2.5mm，对光反射迟钝 ，颈部稍抵抗，四肢肌张力正常 ，肌力及深浅感觉检查欠配合， 生理反射存在，病理征未引出， 脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅CT（17- 56730）阅片示：蛛网膜下腔出 血，中线结构居中。头颅CTA示 ：左大脑中动脉分叉部动脉

14、瘤， 左侧裂区血肿。病例分享三左额外侧入路大脑中动脉动脉瘤夹闭术 气管内插管全麻成功后，患者仰平卧位，头稍右偏后仰，碘酒、酒 精术区常规消毒，铺无菌手术巾，取左额颞部弧形切口，长约 12Cm，全层切开皮肤、皮下组织，皮瓣翻向额部，沿颞上线切开 颞肌，颞肌翻向颧弓，颅骨钻孔4个，骨孔间铣刀铣开，取出 8cm5cm大小骨瓣，四周悬吊硬膜，用磨钻磨平骨嵴至平前颅窝， “u”形切开硬膜，见脑组织充血肿胀，以脑压板抬起右额叶眶面，显 露前床突、视神经，注意保护嗅神经，逐步打开视交叉池、颈内动 脉池，释放脑脊液，脑组织塌陷后，进一步暴露视神经、颈内动脉 ，从侧裂远端额侧分离侧裂，在颈内动脉分叉处找到大脑中

15、动脉， 沿大脑中动脉M1段仔细分离至大脑中动脉分叉部，见动脉瘤位于大 脑中动脉分叉部，瘤体不规则，朝向后外上方，约8mm*6mm，临 时阻断左侧大脑中动脉M1段远端，仔细分离暴露瘤颈，以动脉瘤夹 2枚（742T、742T）夹闭瘤颈，仔细检查无误夹分支血管，大脑中 动脉主干及分支血流畅通，以浸有罂粟碱的明胶海绵帖敷血管，电 凝及止血纱布止血，查无活动性出血，以加有尼莫地平的生理盐水 冲洗，此时见颅压仍较高，决定去除骨瓣，放置脑引流管一条于硬 膜下腔，并以脑膜补片修补硬膜，清点针、棉片等器械无误后，切 口逐层缝合。术毕。术中出400ml，无输血，术后送ICU监护治疗。手 术 记 录2017.08.

16、16术中图片安溪县医院2017.08.17复查术 后 头 颅 CT A安溪县医院2017.08.26复查2017.10.20复查安溪县医院患者神志清楚，偶有头痛、头晕，言语稍 含糊，声音低微，视物稍模糊，无发热， 无呕吐，无抽搐，精神食欲可，伤口愈合 良好，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm， 对光反射灵敏，颈软，心肺未见异常，腹 平软，肠鸣音存，四肢肌张力正常，右侧 肢体肌力4级，生理反射存在。 出院情况安溪县医院病例分享四患者周某某，女性，55岁， 以“突发头晕、头痛6小时 ”为主诉2017.8.26入院。 入院查体：Hunt-hess分 级2级，神志清楚，双侧瞳 孔等大等圆，直径2.5mm ，对光反射灵敏，颈部稍抵 抗，四肢肌力、肌张力正常 ，生理反射存在，病理征未 引出，脑膜刺激征阴性。 辅助检查：头颅CT+头颅 CTA示：蛛网膜下腔出血， 双侧大脑中动脉分叉部动脉 瘤。右额外侧入路