体液与营养代谢

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1、1体液与营养代谢2第一节 体液代谢、酸碱平衡及 其维持 体液的含量、分布和组成体液 (body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。3一、体液的容量和分布 （Volume and distribution of body fluid）normal metabolism of water and electrolytes水在不同年龄人中所占 比例不同45ICF 40%组织间液 15%透细胞液 2%慢交换液 2%血液 5%Fig.1 体液的分布体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。normal metabolism of water and electrolytes6第三间隙液或透细胞液

2、（体重 1组织间液10%）如关节腔液体、消化道液体7二、水的生理功能和水平衡 （ Physiologic function and maintenance of water ）(一) 水的生理功能(Function of body water) 1. 是一切生化反应进行的场所；同时还参与水解、水 化、加水脱氢等重要反应；2. 水不仅是良好的溶剂，能使许多物质溶解，而且黏度 小，易流动，因而有利于营养物质和代谢产物的运输；3. 对体温调节起重要作用；4. 具有润滑作用5. 结合水的作用normal metabolism of water and electrolytes8水，永远是谈论生命时离不

3、开的话题9进出饮水 1200ml/天食物水 1000ml/天Na+代谢水 300ml呼吸蒸发 350ml/天 皮肤 蒸发 500ml/天 Na+粪便 排出 150ml/天尿 1500 ml/天 Na+ 水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量10 水的平衡： 1、经皮肤和肺的水分蒸发：850ml 2、经肾排泄：400ml为少尿 3、出入消化道的水分：分泌消化液8000ml低氯性碱中毒 4、第三间隙液体：腹水、水肿、肠梗阻11血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节12(Water and electrolytes balance)水与电解质平衡v体液的容量

4、 (volume) v化学成分 (composition) v渗透压 (osmotic pressure) v分布 (distribution)相对恒定normal metabolism of water and electrolytes13 电解质在细胞内外分布和含 量有明显差别 细胞外液中阳离子以Na+为主 ，其次为Ca2+ 阴离子以Cl-最多，HCO3-次 之 细胞内液阳离子主要是K+， 阴离子主要是HPO42-和蛋白 质离子14ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K+、 Mg2+、HPO42- Pr- 血Na 140 mmol/L 血Cl 104 mmol/L 血HCO3

5、24 mmol/L 平均正常值normal metabolism of water and electrolytes 三、体液的电解质 （Electrolyte in body fluid）15各种体液主要电解质含量(mmol/L)035-85535-85汗液301005140肠液401108140胆汁0-1540-805148胃液1510-302010-30唾液931479细胞内液22-281034.5142血清HCO3-Cl-K+Na+体液normal metabolism of water and electrolytes 三、体液的电解质 （Electrolyte in body fl

6、uid）16电解质的生理功能一、维持晶体渗透压和酸碱平衡 晶体渗透压取决于体液中溶质的分子或离 子数目，与微粒大小无关。 细胞外液中的Na+ Cl- HCO3- 共同维持 晶体渗透压，尤其Na+ 最重要。17 电中性定律: Cl- HCO3- 剧烈呕吐， Cl- ， HCO3- 代偿性低氯性碱中毒 大量输入等渗盐水， Cl- ， HCO3- 代偿性 高氯性酸中毒18 二、维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位参 与动作电位形成 三、参与新陈代谢，酶的激活剂或辅助因子四、构成组织的成分，如骨骼、牙齿19四、体液平衡的调节渴感 神经内分泌系统调节抗利尿激素（ADH）肾素血管紧张素醛固酮心房利钠多肽（A

7、NP） 皮肤的调节20血管紧张素血浆晶体渗透压有效血容量渴感(一) 渴感 ( The sensition of thirst) 渗透压感受器 +饮水血浆晶体渗透压渴感消失下丘脑视上核侧面有口渴中枢；normal metabolism of water and electrolytes21五、酸碱平衡的维持（掌握内容）（一）pH缓冲系统血浆缓冲系统： 碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ） 磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr HCO3-H2CO3 =241.2=20/1血浆的缓冲：H+ HCO3-H2CO3 22五、酸碱平衡的维持（掌握内容）（二）肺的调节作用肺通过控制呼出C

8、O2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用 H+-Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4+排出（四）组织细胞的缓冲池23 血浆缓冲系统：强大迅速，持续不长 肺的调节：仅调节CO2，30分钟达高峰 肾脏的调节：数小时后起效，维持时间长 组织细胞的缓冲：34小时起效，引起钾 异常24 内环境稳定是手术成功的基本保证 外科急重症：严重创伤、烧伤、肠梗阻、 腹膜炎可引起水、电解质、酸碱失衡。25第二节 水、电解质平衡失调 水、钠失调 钾失调 钙、镁和磷的失调26一、水、钠失调的分类 水、钠不足：1、高渗性缺水 2、低渗性缺水 3、等渗性缺水 水、钠过多：1、水过多 2、钠过多 ：

9、高容性高钠血症 等容性高钠血症 3、血钠浓度正常的细胞外液过多2728等渗性缺水（急性） 原因：消化液急性丧失 ；体液丧失感染区或软 组织内;烧伤 病理生理：水、钠等量 丢失,细胞外液迅速减 少，最常见的容量丢失29临床表现：缺水症状：口渴（血容量）；缺钠症状：恶心、呕吐、偶有肌肉抽痛 。轻度：2%-4%,口渴、少尿、恶心、无力 中度：5%, 心容量不足表现 重度：6%-7%，休克，代谢性酸中毒化验检查：尿比重增高，明显血液浓缩，血Na+、 Cl-无明显降低30等渗性失水的诊断 诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩31治疗原则治疗原则

10、(1)(1)防治原发病防治原发病(2(2) )合理输液。合理输液。按体重百分比估算丧失量，按体重百分比估算丧失量，补液量（ml）=kg5%首选平衡液，先补计算量的1/21/3 ，容量补 充至尿量达40ml/h时补K+。再补每日生理需 要量的水2000ml、Na+4.5g。为什么不输大量生理盐水？为什么不输大量生理盐水？ 高氯性酸中毒高氯性酸中毒32 一男性病人30岁，体重60KG，因腹痛， 呕吐3天，诊断为急性机械性肠梗阻入院 。 体检：精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干 燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快 。 如何处理？补水？补钠？33高渗性缺水（原发性） 高渗性缺水（原发性） Na+150m

11、mol/L 原因：摄入水分不足： 禁食；丧失水分过多： 出汗 病理生理：失水多于失 Na+，细胞内液减少为主 ； 34临床表现：缺水症状为主，口渴甚；晚期血压下 降，脑细胞缺水致谵妄、昏迷缺水程度及治疗轻度 中度 重度 缺水量为体重的 24% 46% 6%化验检查：尿比重高；轻度血液浓缩；血Na+高35 治疗原则治疗原则 (1)(1)防治原发病防治原发病 (2(2) ) 按体重百分比估算失水量，按体重百分比估算失水量，5%葡萄糖 液(3/4)或低渗(0.45%)盐水(1/4)；适量补 Na+；尿量达40ml/h时补K+；注意纠正酸 中毒；再补日需液量2000ml；48h内纠正 。(先糖后盐)。

12、36 患者，男，80岁，50KG。因左侧肢体活 动不利6年，昏迷6h入院。患者6年前脑梗 死后致假性球麻痹，出现吞咽困难，进食 后呛咳，一直进食半流质，近几日嗜睡， 进食及饮水量减少。 入院查体：T 37.5，P 58次/min，R 26 次/min，BP 154/84mmHg,电解质 Na+ 172.9mmol/L,Cl- 144.2mmol/L。37 补水量=KG 6%=3000ml 根据测得的血Na+浓度来计算。 补水量(ml)=（172-142）体重 (kg)4=3600ml。 当日先给补水量的一半 ，即约1.5L，另一半在次日补给，此外， 还应补给当日需要量。 补液时需注意，虽 血N

13、a+升高，但因缺水，使血液浓缩，实 际上，体内总钠量还是减少的，在补水同 时应适当补钠，以纠正缺钠。 38低渗性缺水（慢性） 病因：消化液的持续 丢失；大创面慢性渗 液或大面积烧伤；利 尿剂；医源性；实验室检查： 尿液Na+、CI-明显减少 甚至缺如。 尿比重低， 血钠、血浆渗透压低39 缺水程度 脱水征轻度：血Na+130135mmol/L,丧失0.5g/kg NaCl疲乏无力、头晕、手足麻木，口渴不明显中度：血Na+120130mmol/L,丧失0.50.75g/kg恶心、呕吐、血压下降、站立性眩晕、尿少重度：血Na+120mmol/L以下,丧失0.751.25 g/kg神志不清、肌肉痉挛

14、性抽搐、腱反射减弱或 消失，木僵、昏迷，休克 治疗：1）防治原发病2）合理补液 轻中度可补充等渗透液，重度的补充 高渗液5%氯化钠溶液200300ml，慢滴！严重时抢救休克40应补氯化钠总量（g）=kg0.5g/kg 应补氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L） 体重(kg) 0.035一般可先给缺失总量的1/21/3，加上日需要量的氯化 钠4.5g和水,然后再根据临床情况及检验结果调整下 一步治疗方案。如：60kg0.5g/kg=30g氯化钠30g 1/2 +4.5g=19.5g氯化钠 5%葡萄糖盐水2000ml=20000.9%=18g氯化钠41等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水

15、42对机体的影响 (effects to the body)等渗性脱水高渗性脱水 未及时处理低渗性脱水补水过多转归43水中毒（稀释性低血Na+） 原因：摄入水量超过排出水量：抗利尿激素分泌 过多；肾功不全；输液或饮水过多 病理生理：循环容量增多；血Na+低；C内外渗透 压均低 临床表现：急性：脑水肿、颅高压、脑疝慢性：慢性颅内压增高征、体重增加 化验检查：渗透压低；红细胞系统等检查 治疗：停止水摄入；利尿脱水；静滴高渗盐水改 善低渗状态；预防为主44v细胞内外液量均，渗透压均vv水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内vv对机体危害最大的是脑水肿对机体危害最大的是脑水肿 45诊断与鉴别诊断 v 诊断：病史、临床、实验v鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手水中毒（稀释性低钠血症）(限水、补钠) 低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠 ） 临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状， 病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有 可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依 靠查尿钠，水过多时尿钠20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显 减少或消失。46体内钾