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1、 护理查房患者资料n男，62岁，因“咳嗽3年，气喘1年，加重4天”由门诊拟“两 肺间质纤维化伴感染” 收住入院。入院时，患者咳嗽时作 ，伴咯白痰，气喘较明显，活动后喘甚。n体格检查：T37.1，P 88次/分 R 16次/分 BP 120/80mmHg n听诊两肺呼吸音粗，两中下肺均可闻及固定Velcro音。口 唇轻度紫绀 ，有杵状指 。患者资料n既往史：健康状况良好，否认“高血压、糖尿病、冠心病” 病史，吸烟30余年，平均20支/日，戒烟1年余，无酗酒史 。 n家族史：患者姐姐患有“肺间质纤维化”。 n过敏史：否认药物过敏史及食物过敏史 。n个人史：出生于上海，否认疫区生活史及疫水接触史。辅
2、助检查n血常规：WBC19.1*109/l，CRP12.5mg/l ， N 13.0*109/l。n胸部CT：两肺弥漫性间质性纤维化伴感染 ，两肺大泡形成；纵隔可见多个淋巴结影 ；两侧胸膜增厚 ；胸内甲状腺。胸部CT入院诊断中医：咳嗽（瘀热蕴肺）西医：两肺间质纤维化伴感染“咳嗽”患者我们应该怎样护理？病史介绍n患者3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，后多次于门诊就诊 ，诊为“支气管炎”，予以抗感染、化痰及对症处理后症状好 转。其后反复发作，每于气候变化时症状加重。患者1年前 出现气喘，活动后加重，就诊于鼓楼医院，查胸部CT示： 两肺间质性肺炎，两侧胸膜增厚，纵隔多发淋巴结，诊断为 “两肺间质纤维化
3、”，后就诊于我院门诊，检查肺功能示： FEV1占55.9%预计值，FEV1/FVC63.5%（未作舒张试验） ，后长期服用中药，咳嗽、气喘较前缓解。病史介绍n入院4天前无明显诱因出现咳嗽，以夜间干咳为主 ，气喘明显，夜间不能平卧，无发热，伴盗汗明 显、咽痒口干，至鼓楼医院门诊就诊，予莫西沙 星片0.4口服qd，症状无明显改善。入院2天前出 现咳嗽伴咯痰，痰色白量中等，易咯出。为进一 步诊治，入住我科。 治疗经过n入院后予莫西沙星抗感染、甲强龙40mg解痉抗炎 ，氨溴索促排痰、丹参活血化瘀。n经治疗后患者气喘未见明显好转，入院第4天患者 出现发热，最高体温38.1度，予头孢吡肟联合莫 西抗感染。
4、治疗经过n最高体温再次升至39度，气喘呈逐渐加重趋势，动脉血气 分析提示型呼衰，氧合指数由250，降至175。复查胸 部HRCT提示：两肺毛玻璃影加重，间有斑点斑片状高密 度影。考虑肺间质纤维化急进展，同时感染不能排除，外 院G/GM阴性。经家属同意后予甲强龙240mg冲击抗炎平 喘，美平加强抗感染，伊曲康唑预防曲霉感染，更昔洛韦 抗巨细胞病毒、复方新诺明抗卡氏，静脉丙球增强免疫， 适当利尿保持轻度负平衡及维持电解质平衡。 治疗经过n患者咳喘严重，端坐呼吸，胸部CT较时肺 间质纤维化已有明显进展，同时感染仍存 在，下达病危通知。n晚间患者气喘甚、呼吸困难，测指脉氧70 左右，经患者同意后转入I
5、CU继续治疗。肺间质纤维化n由于多种原因引起肺泡壁炎症，继之肺间 质形成大量纤维结缔组织和肺结构紊乱的 一组异型疾病，病种约有140种之多。n临床以咳嗽、咳痰、气促、进行性呼吸困 难为主要特征，晚期可发生肺心病及右心 衰竭。 n中医认为，肺间质慢性炎症、免疫复合物沉 积在肺间质，成纤维细胞和胶原蛋白增生最 终导致肺组织破坏，此乃痹阻于肺的毒邪。 由于毒邪闭阻于肺间质，肺络不通，肺失宣 降，失于主气，故而出现呼吸困难、气不得 吸、气短动则加重、干咳、喘憋等症状。黄帝内经痹论记载：“皮痹不已，内合于 肺，则为肺痹淫气喘息痹聚在肺”，“肺痹 者，烦满喘而呕。” 中医病因n肺燥津伤 多由于肺脏自病，气
6、阴重度耗伤所致，如 肺痨、肺痈、消渴等。或温热伤 津、误治 损阴，重伤肺胃津液，以致肺燥津枯、肺 叶失荣，形成肺痿。中医病因n肺气虚冷内伤久咳或冷哮不解、大病久病之后，耗 伤阳气，致肺中虚冷而成。亦有因虚热肺 痿，久而不愈，阴损及阳，寒从中生导致 者。中医病机 n多种慢性肺系疾病久治不愈或正气虚衰， 复感外邪，均可致肺脏虚损，津气严重耗 伤，形成肺痿。因津伤则燥，燥盛则干， 肺叶弱而不用则痿。 辨证论治n肺燥津伤n阴虚火旺n气阴两虚 n肺中虚冷 肺燥津伤n证候：气逆喘促，干咳无痰，渐至咳吐粘稠涎沫，甚则带 有血丝，口干咽燥，形体消瘦，皮毛干枯，舌红乏津，脉 虚数。n治法：滋阴清热，润肺生津。n
7、方药：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。麦冬、党参、桑叶、石膏、阿胶、胡麻仁、杏仁、炙 杷叶、半夏、川贝母、甘草。方中桑叶配生石膏清泄肺经燥热；麦冬、阿胶、胡麻 仁滋阴润肺，生津止渴；党参、甘草补益肺气；杷叶、半 夏、杏仁、川贝母化痰止咳。阴虚火旺n证候：咳吐浊唾涎沫，或夹有血丝，发热，或午后潮热， 颧红盗汗，咽干口燥，心烦失眠，手足心热，皮肤干燥， 舌红，脉细数。n治法：养阴清热，宁肺止嗽。 方药：紫菀散加减。紫菀、阿胶、党参、服苓、甘草、川贝母、桔梗、知 母、柴胡、五味子、百合、麦冬。方中紫菀、阿胶以养阴润肺止咳；党参、服苓、甘草 培土生金滋化源；川贝母、桔梗宣肺利气；柴胡、知母疏 肝清热而降虚火
8、；五味子敛肺而止唾沫；百合、麦冬生津 润肺，宁心安神。气阴两虚n证候：气短喘促，动则尤甚，神疲畏风，极易外感。乏力 自汗，咳吐浊唾白沫。舌淡尖 红，脉细弱无力。n治法：补益肺气，化痰养阴。 方药：升陷汤合生脉散加减。生黄芪、知母、柴胡、升麻、桔梗、党参、麦冬、五 味子、紫菀、百部、浙贝母、海浮石。方中用生黄芪、党参补益脾肺之气，柴胡、升麻、桔 梗升举下陷大气以治气促；知母、麦冬、五味子养阴润肺 止咳；紫菀、百部、浙贝母、海浮石化痰止咳除浊唾。肺中虚冷n证候：咳吐浊唾涎沫，清稀量多，喜热饮而不欲 咽，短气不足以息，小劳则更著，畏寒 肢冷， 头目眩晕，舌质淡，脉虚弱。n 治法：温肺益气化饮止咳。方
9、药：甘草干姜汤加味 炙甘草、干姜、服苓、半夏、细辛、五味子。 方中甘草补脾益肺，取甘守津回之意；干姜温肺 化饮，使气能化津。服苓健脾渗湿；五味子敛肺 止咳：半夏、细辛燥湿化饮。中医疗法n体针 有咳嗽、气喘者可选用肺俞、气海、肾俞、 足三里、太渊、定喘等穴，进针5分1寸，留针5 10分钟n贴敷疗法 用细辛、甘遂各15g，白芥子30g，共研 细末，生姜汁调成糊，敷于直径3cm的油纸上， 贴于双侧肺、脾、肾俞穴，外用胶布覆盖。n耳穴疗法 取耳穴支气管、肾上腺、前列腺。双耳 同时取穴，贴上王不留行籽，每5天更换一次。n推拿按摩 揉膻中、肺俞穴各50100次。背、肋 部捏脊和按摩分别为5和50 次。每日
10、1次，10日为 一疗程，共3疗程。护理诊断n活动无耐力 与患者疾病有关n气体交换受损 与肺血管阻力增高有关n营养失调：低于机体需要量 与疾病致机体 过 度消耗、摄入量不足有关n潜在并发症：窒息的危险n焦虑 与疾病迁延，个体健康受威胁有关n知识缺乏活动无耐力 与患者疾病有关n生活基础护理：保持室内空气新鲜流通， 加强基础护理预防并发症发生，注意保暖 ，防止受凉感冒，吸烟者劝戒烟。n合理氧疗：长期给氧，要注意用氧安全， 避免吸入氧浓度过高，引起二氧化碳潴留 及氧中毒，密切观察缺氧症状有无改善。氧疗的分型及适用情况？气体交换受损：与肺血管阻力增高 有关n保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰：教 会患者正
11、确排痰方法，同时鼓励多饮水， 使用祛痰剂或采用雾化吸入疗法湿化气道 使痰液易于咳出。必要时行无创呼吸机辅 助通气n针灸双定喘、天突、膻中、神阙、气海、 关元、双太渊。促进有效排痰的主要措施是 什么？营养失调：低于机体需要量 与疾病 致机体过度消耗、摄入量不足有关n提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化 食物，少食多餐，避免辛辣刺激。n明确病人的饮食习惯，在部影响病情的情 况下，应尽量满足病人的需要n提高食欲，鼓励进食、注重饮食成分的选 择、必要时静脉营养潜在并发症：窒息的危险n评估患者痰液的色、质、量n监测生命体征、意识状态等n体位：咳嗽剧烈时协助患者取半卧位或端 坐位n保持呼吸道通畅，必要时及
12、时吸痰焦虑 与疾病迁延，个体健康受威胁 有关n介绍疾病的转归和发展，指导病人如何配 合治疗n安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人 和其交流，缓解不安和恐惧n鼓励家人多与其交流，分散其注意力知识缺乏n帮助患者及家属了解疾病的发生、发展与 治疗、护理过程。与病人忌家属共同制定 长期防治计划。指导其自我监测病情，学 会识别病情变化的征象。危重病患者的病情观察及护理一、概念 病情观察：观察病人是对病人病 情进行周密的调查研究，以便协 助医生确诊，给予及时的治疗及 制定合适的护理措施。危重病患者的病情观察及护理二、护理人员应具备的条件：要求护士：做到“五勤”：勤巡视、勤观察 、勤询问、勤思考、勤记录。危
13、重病患者的病情观察及护理三、病情观察的方法n直接观察法：视诊听诊触诊叩诊n间接观察法：询问家属查看化验单查看检查结果危重病患者的病情观察及护理四、护理措施 n严密观察病情变化，做好抢救准备n保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部n加强临床护理：眼部护理n口腔护理n皮肤护理n肢体被动锻炼n补充营养和水分n维持排泄功能n保持各类导管通畅n确保病人安全n心理护理危重症患者各人情况都有所不同。 在患者入院后需要护理人员根据每位 患者的特殊情况制定不同的护理方案 ，对病人及其家属做好疾病知识的指 导。除了精心治疗外，还要充分体现 人文关怀，加强沟通，给予病人精神 支持和生活照顾，帮助病人树立战胜 疾病。
