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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重孙永昌北京同仁医院呼吸与危重症医学科Acute exacerbation of COPD COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现急性加重的概念 急性加重的概念 急性加重影响COPD患者的生活质量和预后 因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%， 其长期预后很差。在需要机械通气的患者，1年的病死率 达到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年内，全因病 死率更高（达49%）高龄、肺功能减低、健康
2、状况差、糖尿病、收入ICU之前的 生活质量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危险因 素COPD急性发作危害严重AECOPD诸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病 死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出 院后1年病死率率约为23-36%1 确定急性加重的原因 2 急性加重的诊断和严重性评价 3 院外治疗 4 住院治疗COPD急性加重的处理 中国COPD指南引起COPD加重的最常见原因是气管-
3、支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓 栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别确定急性加重的原因 The most common cause of an exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified. 确定急性加重的原
4、因 GOLDCOPD患者合并肺栓塞 螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注 扫描在此诊断价值不大 低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺 栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞确定急性加重的原因 肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在 晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变 和胸片表现，两者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞 确定急性加重的原因 GOLD 2009年 更新补充：在严重需要住院的急性加重患 者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率
5、 中度-高度的患者肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPD患者 由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危 险性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。 Rizkallah等进行了一项系统回顾和meta分析，以确定在需要住院和不需要住院的COPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患 病率。作者检索的文献只包括利用CT扫描或肺动脉造影诊断 肺栓塞的横断面或前瞻性研究。Chest 2009;135;786-793COPD患者合并肺栓塞背景资料 确定急性加重的原因 确定急性加重的原因 研究结果 检出文献2407篇，5篇符合入选标准（样本量550例患者） 总体上肺栓塞的患病
6、率为19.9% (95% CI 6.7%-33.0%) 患病率在住院患者为24.7%（95%CI 17.9%-31.4%, p=0.001）高于急诊非住院患者（3.3%）就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异研究结论 4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能会有肺 栓塞。因COPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑 到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者COPD患者合并肺栓塞 背景资料 Chest 2009;135;786-793AECOPD患者D-二聚体500 g/L 和（或）DVT（+）D-二聚体CTPA 和（或） 同位素肺通气/灌注扫描PTE（-）PTE（+）
7、查体、血常规、血气分析双侧上、下肢静脉B超2006.62010.2住院患者卓婕,白澎,李莉, 孙永昌. 低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓栓塞 症的危险因素. 中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115北京同仁医院 AECOPD合并肺栓塞临床分析表1 低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料项目低氧血症组（ n=84）非低氧血症组（n=198）男/女（例）67/17153/45年龄（岁）7310759白细胞（109/L）10.21.1*0.80.73D-二聚体（g/L） 792.9103.1*485.287.7FEV1%pred（%）567 *6311PaO2（kPa）7.
8、11.3 *8.91.5合并其他疾病高血压冠心病糖尿病27（32%） 21（25%） 23（27%）73（37%） 51（26%） 52（27%）临床特征胸痛咯血下肢疼痛21（25%） 5（6%） 5（6%）*51（26%） 10（5%） 0（0%） D-二聚体500 g/L52（62%）*97（49%）表2 低氧血症组和非低氧血症组患者VTE发生情况 例（%）项目低氧血症组（n=84）非低氧血症组（n=198）DVT16（19.1%）*1（0.5%）PTE3（3.6%）*0（0%）VTE发生率16（19.1%）*1（0.5%）两组VTE总发生率 17/282（6%）多元回归分析，PaO2 7
9、0 mmHg，pH70mmHg)无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH60 mmHg或SaO290)。 但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生CO2潴留及呼酸 给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度 氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼酸控制性氧疗COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素 如对初始治
10、疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素住院治疗 抗感染治疗 住院治疗 抗感染治疗 通常COPD I级或级患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌； 属于级及级COPD急性加重时，除以上常见细菌外尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及MRSA；要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗 抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间中国COPD指南2007 哪些住院的AECOPD患者应该接受抗生素治疗？1、具有以下全部3个症状的患者：呼吸困难加重、痰量增加、痰脓性增加（Anthonisen I型加重）2、只有上述2个症状的患者（A
11、nthonisen II型加重），如果痰脓性 增加是其中之一的主要症状3、重症加重需要有创或无创机械通气4、对于Anthonisen II型加重没有浓痰患者、或Anthonisen III型 加重（上述症状中只有1个或以下）一般不推荐抗生素ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染诊诊治指南Anthonisen NR, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196204门诊COPD急性加重的分层和抗菌治疗
12、建议 Martinez FJ, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4:1011242-359铜绿假单胞菌1616354-38肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌2-332-69汇总结果来自54项使用抗菌药物治疗AECOPD的研究致病菌 均值（%) 范围（）COPD急性加重的主要致病菌分布 AECOPD 铜绿假单孢菌感染的危险因素 近期曾住院频繁使用抗菌素（过去1年用过4个疗程）严重COPD加重上一次加重时曾分离出铜绿假单孢菌 或稳定期有铜绿假单孢菌寄植住院治疗 抗感染治疗 分级病原微生物抗生素I级及II级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎 链球菌、卡
13、他莫拉菌 等青霉素、内酰胺/酶抑制剂、 大环内酯类、第一代或第二代头 孢菌素、多西环素、左氧氟沙星 等，一般可口服III级及IV级COPD急性加重 无铜绿假单胞菌感染危险因 素流感嗜血杆菌、肺炎 链球菌、卡它莫拉菌 、肺炎克雷柏菌、大 肠杆菌、肠杆菌属等内酰胺/酶抑制剂、第二代头 孢菌素、氟喹诺酮类（左氧氟沙 星、莫西沙星、加替沙星）、第 三代头孢菌素等III级及IV级COPD急性加重 有铜绿假单胞菌感染危险因 素以上细菌及铜绿假单 胞菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他 唑巴坦、亚胺培南、美洛培南 等，也可联合氨基糖苷类、氟喹 诺酮类（环丙沙星等） COPD急性加重
14、抗感染治疗建议呼吸病学分会COPD学组. COPD诊治指南 2007 How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed?1. After close re-evaluation of non-infectious causes of failure (i.e. inadequate medical treatment, embolisms, cardiac failure, other) a careful micro-biological reassessment, should be consi
15、dered.2. Change to an antibiotic with good coverage against P. aeruginosa, S. pneumoniae resistant to antibiotics and non-fermenters, and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results, should be considered for treatment in cases of failure .COPD急性加重 初始治疗无
16、反应ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染诊诊治指南适应证(至少符合其中2项）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)呼吸频率25次min 禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气 无创性正压通气在COPD加重期的应用指征气管插管机械通气 GOLD报告提出，与某些观念不同的是，呼吸衰竭COPD患者 的急性病死率，低于非COPD原因而接受机械
