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1、 重症疟疾临床 诊 治上海市公共卫生临床中心感染科 黄 琴历史v疟疾(malaria)又名打摆子,是一古老疾病. v远在公元2000年前黄帝内经.素问中即有疟 论篇 和 刺论篇 等论述疟疾病因、症状和疗 法,并从发作规律上分为“日作” 、“间日作”和“三日 作”.历史v在古代的希腊和罗马，与有神论同时，也有不少医 生说此病的发生是由于有热病的空气，疟疾的起因 与沼泽地上的水或有毒的水汽有关； v有人甚至给疟疾下了“败坏了的水气”或者“易致病 的有毒物质”这样个定义； v“疟疾”(Malaria)这个词就是出“坏”(mala)和“空 气”(aria)两个字组成，就可以看到这两者之间的 关系。历史
2、v1880年拉韦朗从疟疾病人的体内找到了疟疾的病 原生物疟原虫.获得1907年的诺贝尔生理学和医学 奖 v米洛戈尔吉进一步查明,疟疾中的隔日疟和二日疟 ，其病原生物是不同的两种疟原虫疟 疾v是人类主要传染病之一,全世界每年大约有3-5亿 人患病.超过100万人死于疟疾,主要为5岁以下的 儿童和孕妇,其中大部分在非洲 v重症疟疾是导致死亡主要原因,尤其脑型疟,发病率 为0.5-1%,但死亡率高达20-50% v近年随着出国务工和商务的人员增多,我国输入性 疟疾逐年增多,成为我国重症疟疾的主要原因概 述疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂
3、间歇 性寒战、高热、大汗后缓解。v间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；v三日疟每三日发作一次；v恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾 。一、疟疾诊断/治疗相关定义v1、临床治愈（Clinical cure） v指疟疾临床症状消除，但红内期疟原虫继续存在于 人体血液内 v2、复燃（Recule scence） v由残存的红内期疟原虫引起 v表现为经抗虫治疗后，疟疾病例的临床症状消失， 但红内期疟原虫未全部杀灭，1个月内再次出现临 床症状（4种疟原虫均可能）。 一、疟疾诊断/治疗相关定义v3、复发（Relaps） v由疟原虫的肝内休眠子引起 v在上年流行季节出现疟疾临床症状，经治愈后在第
4、 二年非流行季节再次出现疟疾临床症状（P.v 和 P.o) v4、根治（radical treatment） v不仅临床症状消失，而且红内期和肝内期疟原虫均 被消除，使复燃和复发不能发生。 诊 断v 流行病学资料 n到过疟疾流行区n近期有无输血史 v 临床表现：n间歇性寒战、高热与大量出汗，大汗后热退n贫血、脾大n脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变n溶血尿毒综合征 v 实验室检查n显微镜检查n免疫学诊断n抗体检测nDNA 探针诊 断疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对 疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、 正确、规范的治疗。疟疾诊断包括：1、临床病例诊断2、实验室诊断依据WHO的
5、标准，实验室诊断是疟疾病例确诊的基础。诊 断要点v 在有蚊季节疟疾流行区，当发生原因不明发热时，应想到 疟疾的可能性。 v 有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时，应考虑再 燃或复发之可能。 v 周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床 诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断 。 v 临床表现典型者诊断虽不困难。但对低疟区和非流行区仍 存在困难。鉴别诊断v临床表现不甚典型的患者，需与以发热为主要症 状的其他疾病相鉴别 1.急性上呼吸道感染常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性;发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸 道感染症状;多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性鉴别
6、诊断v 2.伤寒在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例， 易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应 阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。 v 3.登革热起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈 双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关 节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟 疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。鉴别诊断4.黄热病 v潜伏期为36日。 v感染后出现临床疾病的约占5-20%，仅少数病人病 情严重终至死亡。 v急性起病，发热39-40，寒战，剧烈头痛、背痛 、广泛性肌肉痛，结膜和面部充血，鼻出血和恶心 呕吐，相对缓脉，上腹不适
7、，压痛明显。小便色深 ，可有蛋白尿。症状持续3-5天。 v约15-25%患者症状缓解 12-24h后，体温再次升高 ，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛，出现黄 疸并逐渐加深，出血倾向，瘀点，瘀斑，鼻衄，粘 膜，牙龈广泛性出血，甚至可以出现大出血，肾损 害。持续3-8天内后渐入恢复期鉴别诊断v 5.败血症因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏 迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可 在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染 原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规 中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原 虫始终阴性。v另外还应与血吸虫病、
8、黑热病、钩端螺旋体病、 回归热等发热疾病相鉴别。重症疟疾WHO对重症疟疾的定义(Severe Malaria)v血中查见疟原虫 v临床伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急 性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、 重度酸中毒一项或多项重症疟疾v 脑型疟 v 严重贫血(血红蛋白5g/L)v 休克(成人收缩压265umol/L)v 多脏器功能衰竭重症疟疾并发症v脑型疟 paludismo de cerebral v急性肾功能衰竭 insuficiencia renal aguda v急性呼吸系统综合症sindrome aguda de respiracin apurada v急性贫血 an
9、mia aguda v弥漫性血管内凝血（DIC） v血尿hematuria v低血压，休克 hipotensin, chock v高原虫血症： v反复癫痫发作ataque de epilepsia repentina v高热 fiebre alta v溶血（血清总血红素400mmH2O者，病死率极高脑性疟疾发病机制v机械性阻塞假说 v炎症假说 v细胞因子假说 v弥漫性血管内凝血假说 v沉积假说 v渗透性假说脑性疟疾发病机制v 恶性疟原虫感染红细胞 红细胞增大为球形 包膜出现微孔粘附成团 粘附于微血管内皮细胞 微血管变窄、堵塞组织细胞缺血性缺氧 变性、坏死 脑、肺、肾等病理改变 低血糖及细胞因子
10、可能也有一定作用溶血性尿毒综合征 黑尿热溶血性尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome) 黑尿热(black water fever ) v大量被疟原虫寄生的红细胞裂解，引起高血红蛋白 血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者可出现中度以 上贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭。 v也可为抗疟药（如伯氨喹）诱发 v在脑型疟中较常见，主要由感染红细胞碎片、疟原 虫及其代谢产物引起抗虫治疗后加剧，肾透析应提前准备血肌酐265mol/L，血清总胆红素171mol/L不 能进行有效肾透析者预后不良贫血主要由大量感染红细胞的破裂导致发展进程快，尤其抗虫治疗后可能加剧严重贫血者预后不良，红细胞
11、 5mmol/L） v肾功能损害（血清肌酐265mol) v肺水肿（影像学）重症疟疾治疗原则v坚持病因治疗和对症治疗并重的原则v病因治疗（抗疟治疗）选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫v对症治疗针对各种症状和并发症的治疗措施v必要的支持疗法保持酸硷平衡改善微循环v抗疟治疗药物的选择 v注射给药可以保证快速的清除原虫 v首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂v没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药 v也可选用二盐酸奎宁和磷酸咯萘啶等其他抗疟药进 行抢救提倡早期及时治疗v防止昏迷的发生 v防止严重并发症的发生 v高度疑似患者立即给予抗疟治疗 v确诊患者如需转院治疗即应立即给予抗疟治疗vv 病因治疗药物选
12、择：病因治疗药物选择： vv 从中药青蒿中提取的抗疟 有效成分青蒿素及其衍 生物是 最速效、低毒的抗 疟药，其清除95%原虫的 时间为16-20小时，是脑 型疟及各种重症疟疾病因 治疗的首选药物。v青蒿琥酯-静脉注射 v成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续7d，首 剂加倍（病情危重时，每4-6h静脉注射 60mg） v静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入 含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇待溶解澄清 后再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢 静脉注射蒿甲醚-肌肉注射v 成人肌内注射每天1次， 每次80mg，连续 7d，首剂加倍；（病情危重时，每4-6h肌肉注射80mg）v
13、 采用青蒿素及其衍生物治疗脑型疟时，当病人病情改善并 能口服抗疟药时，建议改用青蒿素及其衍生物的口服制剂v 单方青蒿素类药物需完成7天1个疗程对症治疗v对于重症疟疾病人，应尽快退热，控制抽搐，以减 少脑组织耗氧量。治疗和防止反复抽搐是降低病死 率的重要措施，应针对不同原因加以处理。颅内压 显著增高者，宜用脱水剂为主；因高热或代谢紊乱 者，以降温及纠正紊乱为主；对症治疗高热高热 是脑型疟最常见的临床症状。高热会导致机能代谢紊乱、脑水肿等病理 变化，不利于控制病情，特别是儿童病人 ，往往因高热导致频繁抽搐。因此应尽快 控制体温，采用有效的解热药物，如安乃 近肌注等，病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪 +异
14、丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可 能使体温降至38（肛温）以下。抽搐抽搐 是重型和极重型脑型疟的常见临床表现。应及时处理，一方面采用镇静药物，如安定 10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等；另 一方面应注意是否存在脑水肿、脑干损害的 病理改变，若已存在应按脑部损害作及时相 应的处理。儿童脑型疟病人抽搐比较多见， 往往与高热有关，随着体温受到控制往往抽 搐随之停止。贫血贫血 高原虫密度血症的脑型疟最常见的病理改变。当红细胞数低于200万/l时，应考虑少量输新鲜全血，当 红细胞数低于100万/l时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定。 继发性血小板减少比贫血出现
15、的更早,更常见处理措施:绝对卧床休息,申请输注血小板, 白介素-11皮下注射,静丙和早期糖皮质激素的使用酸中毒酸中毒 原虫密度较高的病人几乎都出现酸中毒。v典型表现为出现深大呼吸 v多见于合并肾功能不全,严重低血糖,高原虫血症等 v主要是乳酸酸中毒引起 酸中毒酸中毒 原虫密度较高的病人几乎都出现酸中毒。因此，适当给予补碱，以纠正酸中毒是 必要的。一般来说常规先给予5%碳酸 氢钠125ml，以后根据检验结果再以补 充，对于脑型疟病人来说是必要的。在 原虫代谢过程中，酸中毒的情况会变得 更加严重，但随着抗疟药发挥作用，原 虫停止发育，甚至被清除，酸中毒会得 到改善。 低血糖低血糖 与酸中毒一样,低
16、血糖的严重情况与原虫密度和代谢过程以及各种细 胞因子分泌有关。临床上由于脑型疟病人一入院就给 予葡萄糖水输液，掩盖了低血糖的 实质。但应该意识到脑型疟病人出 现低血糖，得不到及时纠正，病人 会骤然死亡，所以，注意纠正低血 糖血症是十分必要的。低血糖的临床表现低血糖的临床表现v外周血糖 250 000/l or 5%） 外周血中性粒细胞增多（12000/ul） 红细胞压积（265umol/L） 血乳酸（265mmol/L） ALT3倍以上增高总结v由于恶性疟疾症状类似感冒症状，无特异性，临床 中易误诊、漏诊，延误治疗，增加死亡率。故凡是 从疫区的归国人员，归国后出现上述症状及腹泻腹 痛恶心呕吐等症状，在对症治疗的同时，应考虑到 恶性疟疾的可能，及时做相关的检查，必要时及时 启动治
