术后恶心呕吐的防治

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1、术后恶心呕吐的防治术后恶心呕吐的防治桂阳县第一人民医院麻醉科：刘细桂阳县第一人民医院麻醉科：刘细 桂桂 术后恶心呕吐（术后恶心呕吐（PONV)PONV)是手术后最常见的并是手术后最常见的并 发症，是导致患者住院时间延长的重要原发症，是导致患者住院时间延长的重要原 因，不但增加患者的经济负担，影响舒适因，不但增加患者的经济负担，影响舒适 度，还可能引起严重的不良后果。随着人度，还可能引起严重的不良后果。随着人 们生活水平的不断提高，病人除了对医疗们生活水平的不断提高，病人除了对医疗 技术有很高的要求，更希望在医疗过程中技术有很高的要求，更希望在医疗过程中 感受到舒适。感受到舒适。 因此，必须重视

2、并采取有效措施预防和治因此，必须重视并采取有效措施预防和治 疗疗PONVPONV，以提高手术疗效和患者满意度。，以提高手术疗效和患者满意度。一、一、PONV PONV 的发生率及影响因素的发生率及影响因素（一）发生率（一）发生率 据国内外统计据国内外统计PONV PONV 占全部住院手术患者发生率占全部住院手术患者发生率 约约20203737，大手术发生率达，大手术发生率达35355050，高，高 危危PONV PONV 患者发生率达患者发生率达70708080，日间手术患，日间手术患 者则为者则为20208080。 近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生近年来虽采取了许多预防措施，全身麻

3、醉后发生 率仍高达率仍高达2020 3030。 PONV PONV 主要发生在手术后主要发生在手术后2448 2448 小时内，但也可小时内，但也可 能持续达能持续达5 5 天之久。天之久。 1 1、患者因素：、患者因素： 性别（女性发生率高）性别（女性发生率高） 吸烟（非吸烟者发生率高）吸烟（非吸烟者发生率高） 有有PONV PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）史或运动病史（有阳性病史发生率高） 年龄（年龄（3 3 岁以上发病率增高，岁以上发病率增高，111114 14 岁达到高峰岁达到高峰 ，成年人大于老人），成年人大于老人） 术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）术前有无焦虑或胃瘫

4、（阳性者发生率高） 肥胖肥胖（二）影响PONV 发生率的因素2 2、麻醉因素、麻醉因素 使用吸入麻醉用药，术中或术后使用阿片类镇痛使用吸入麻醉用药，术中或术后使用阿片类镇痛 药或氧化亚氮是麻醉导致药或氧化亚氮是麻醉导致PONVPONV的主要因素，使用的主要因素，使用 硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV PONV 发生发生 率率. . 术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物 方法（如容量充足、术中给氧），则可减低方法（如容量充足、术中给氧），则可减低PONV PONV 发生率。发生率。 使用拮抗肌肉松弛药的新斯的

5、明类药物是否增加使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加 呕吐发生率尚有争论。呕吐发生率尚有争论。 各种麻醉方法所致各种麻醉方法所致PONVPONV发生率也不同。在发生率也不同。在 排除低血压和平面阻滞的前提下，椎管内排除低血压和平面阻滞的前提下，椎管内 麻醉后麻醉后PONVPONV发生率为发生率为13%-42%13%-42%。全麻后。全麻后 PONVPONV发生率因手术种类不同而不同。神经发生率因手术种类不同而不同。神经 阻滞麻醉后阻滞麻醉后PONVPONV发生率相对较低。发生率相对较低。3 3、手术因素、手术因素 手术时间长（手术时间长（9090200 200 分钟发生率增加分钟发生率增

6、加10104646 ），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术 、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术 和头面部整形手术），和头面部整形手术），PONV PONV 发生率也可能较高发生率也可能较高 。 其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。史或运动病史是四种主要的危险因素。 Apfel Apfel 认为预期发生认为预期发生PONV PONV 的简单计分方法为：无的简单计分方法为：无 以上四种情况发生率为以上四种情况发生率

7、为1010，每具备以上一种情，每具备以上一种情 况者发生率增加况者发生率增加2020，如具备以上，如具备以上1 1，2 2，3 3 或或4 4 种情况者，种情况者，PONV PONV 发生率分别为发生率分别为3030，5050，7070 ，9090。 儿童儿童PONV PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长的四个主要高危因素是：手术时间长 于于30 30 分钟，年龄大于分钟，年龄大于3 3 岁，斜视手术，岁，斜视手术，PONV PONV 史史 ，当计分为，当计分为0 0，1 1，2 2，3 3，4 4 时，危险因素为时，危险因素为9 9， 1010，3030，5555和和7070。 在衡量

8、具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠 ，如成人短小手术，如成人短小手术PONV PONV 发生率很低。发生率很低。（三）、（三）、PONVPONV影响因素的危险分级影响因素的危险分级 无上述危险因素，或采用监护性麻醉与区域麻醉无上述危险因素，或采用监护性麻醉与区域麻醉 的患者，具有低度的患者，具有低度PONVPONV危险（危险（PONVPONV发生率发生率 10%10%）；）； 具有具有2-32-3项危险因素的患者，具有中度项危险因素的患者，具有中度PONVPONV危险危险 （PONVPONV发生率发生率20%-40%)20%-40%)； 具有具有4-

9、54-5项危险因素的患者，具有高度项危险因素的患者，具有高度PONVPONV危险危险 （PONVPONV发生率为发生率为40%-80%40%-80%）（四）（四）PONV PONV 是围术期的重要问题是围术期的重要问题 PONV PONV 可以导致患者程度不等的不适。可以导致患者程度不等的不适。 严重严重PONV PONV 可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入 性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物 、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住 院时间的第二大因素（影响因素依次为术

10、后困倦院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦 3131，PONV25PONV25，心血管不良事件，心血管不良事件2424，剧烈，剧烈 疼痛疼痛2222），也影响患者的术后恢复。），也影响患者的术后恢复。 PONV PONV 导致医疗费用增加。导致医疗费用增加。二、二、PONV PONV 程度的评分程度的评分 视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VASVAS）：以）：以10cm 10cm 直尺作为标尺直尺作为标尺 ，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重 的恶心呕吐，的恶心呕吐，4cm 4cm 以下为轻度以下为轻度PONVPONV，7cm 7cm 以上

11、以上 为重度为重度PONVPONV。 语义表达法：无、轻、中、重。语义表达法：无、轻、中、重。三、三、PONV PONV 的发生机制的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带 和孤束核上方，分为化学感受器触发带和神经反和孤束核上方，分为化学感受器触发带和神经反 射中枢。射中枢。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、 咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学 触发带的传入刺激。触发带的传入刺激。 化学触发带包括了化学触发带包括了5-HT3 5-HT3

12、受体、受体、5-HT4 5-HT4 受体、阿受体、阿 片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等 多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面 血血- -脑脊液屏障外。脑脊液屏障外。5-HT3 5-HT3 受体位于迷走神经传入受体位于迷走神经传入 纤维终止处的脑干化学触发带中央。纤维终止处的脑干化学触发带中央。 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和 膈神经。膈神经。四、抗呕吐药的分类四、抗呕吐药的分类 治疗治疗PONV PONV 应针对其基础原因，选择药物应针对受累

13、的神应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神 经递质和受体，预防经递质和受体，预防PONV PONV 的药物应主要作用于呕吐中枢的药物应主要作用于呕吐中枢 和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物 分为：分为： 作用在皮层：苯二氮卓类；作用在皮层：苯二氮卓类； 作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯 拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶醇）、拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶醇）、5-HT3 5-HT3 受体受体 拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼阿扎司琼和达拉拮抗药（昂丹司琼

14、、格拉司琼、托烷司琼阿扎司琼和达拉 司琼）、苯甲酰胺类；司琼）、苯甲酰胺类； 作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯海拉明和羟嗪）、抗胆作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯海拉明和羟嗪）、抗胆 碱药（东莨菪碱）；碱药（东莨菪碱）； 作用在内脏传入神经：作用在内脏传入神经：5-HT3 5-HT3 受体拮抗药、苯甲酰胺受体拮抗药、苯甲酰胺 类（甲氧氯普胺）；类（甲氧氯普胺）； 其他：皮质类固醇类（地塞米松和倍他米松）。其他：皮质类固醇类（地塞米松和倍他米松）。1 1、抗胆碱药、抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体， 并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲并

15、抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲 动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、内耳病变动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、内耳病变 和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂 防治防治PONVPONV。副作用为口干、瞳孔散大、精神症状。副作用为口干、瞳孔散大、精神症状 等。等。2 2、抗组胺药、抗组胺药 组胺受体可分为组胺受体可分为H1H1、H2 H2 和和H3 H3 三种类型。三种类型。 H1 H1 受体与过敏、炎性反应相关，受体与过敏、炎性反应相关，H2 H2 受体受体 与胃酸分泌相关，与胃酸分泌相关，H3 H3 受体与组胺释放有关受体与组胺释放有关

16、。抗组胺药代表有苯海拉明、羟嗪等，作。抗组胺药代表有苯海拉明、羟嗪等，作 用是阻断前庭器的乙酰胆碱受体和孤束核用是阻断前庭器的乙酰胆碱受体和孤束核 H1H1受体，用于防治运动病和受体，用于防治运动病和PONVPONV。但这类。但这类 药多有较强的镇静作用，对围麻醉期可能药多有较强的镇静作用，对围麻醉期可能 产生不利，也会延长日间手术患者的住院产生不利，也会延长日间手术患者的住院 时间。时间。3 3、多巴胺受体拮抗药、多巴胺受体拮抗药 此类药包括吩噻嗪和丁酰苯。作用靶点是此类药包括吩噻嗪和丁酰苯。作用靶点是 拮抗化学触发带的多巴胺拮抗化学触发带的多巴胺2 2（D2D2）受体。）受体。 吩噻嗪阻断多巴胺受