社区慢性病防治与管理

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1、社区慢性病防治与管理社区慢性病防治与管理武汉市疾病预防控制中心武汉市疾病预防控制中心慢性病的特点慢性病的特点n n发病隐匿，潜伏期长，一体多病，一因多果，不能发病隐匿，潜伏期长，一体多病，一因多果，不能 自愈，很难治愈；自愈，很难治愈；n n慢病患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡慢病患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡 率高；率高；n n知晓率、就诊率、规范治疗率、控制率低；知晓率、就诊率、规范治疗率、控制率低；n n是终生性疾病，需要长期管理；是终生性疾病，需要长期管理；n n对卫生服务利用的需求高；对卫生服务利用的需求高；n n慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点。慢病病因、病情

2、复杂，具有个体化的特点。社区慢性病防治与管理工作是应用预防医学、临床医学、循证医学、生物信息学、心理学、行为学、教育学和传播学等的理论和技术，一、二、三级预防相结合，向具有危险因素的、亚健康状态的人群及慢性病患者提供健康咨询、周期性健康检查、健康危险因素评价、健康生活行为指导、健康促进诊疗管理服务和疾病管理，以早预防、早发现、早诊疗，控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；使患者减轻症状，控制病情，提高生活质量，预防并发症和减轻疾病负担的一类服务。处于 低危险 状态健健 康康疾疾 病病进入 疾病危险 状态发生 早期 改变出现 临床 症状不 同 的 预 后疾 病疾病管理健康管理科学基础n n社区

3、慢性病诊疗服务的特点：社区慢性病诊疗服务的特点：从群体防治着眼，个体服务入手，使个体服务融入群体防治策略。从群体防治着眼，个体服务入手，使个体服务融入群体防治策略。提供以预防为导向，防治结合的服务。提供以预防为导向，防治结合的服务。强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。以具有危险因素的、亚健康状态的和有健康需求的人群为主要服务对以具有危险因素的、亚健康状态的和有健康需求的人群为主要服务对 象。象。慢性病诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健慢性病诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健 康检查，或对具有高危因素的人

4、群筛查等主动去发现。康检查，或对具有高危因素的人群筛查等主动去发现。采用预防性的、科学性的健康管理和疾病管理方法。采用预防性的、科学性的健康管理和疾病管理方法。不仅是治病救人和治好病，还要追求提高服务对象的自身防治意识和不仅是治病救人和治好病，还要追求提高服务对象的自身防治意识和 能力。能力。提高社会和受服务者的健康投资，提高生命质量。提高社会和受服务者的健康投资，提高生命质量。人群对慢性病诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们人群对慢性病诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们 不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导，不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要

5、通过健康教育开发和引导， 才会形成现实的需求。才会形成现实的需求。n n慢性病防治与管理的流程慢性病防治与管理的流程周期性健康检查等各种途径周期性健康检查等各种途径发现健康危险因素、亚健康者和患者发现健康危险因素、亚健康者和患者健康管理健康管理 疾病管理疾病管理健康危险因素综合评价健康危险因素综合评价拟定健康维护计划拟定健康维护计划进行健康生活方式行为指导进行健康生活方式行为指导对亚健康状态的对象和患者进行健康促进诊疗管理对亚健康状态的对象和患者进行健康促进诊疗管理慢病社区综合防治的目标慢病社区综合防治的目标通过实施以健康促进为主要策略的干预通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢

6、病的危险因素，控制慢活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势，提高生命质病发病率和死亡率的上升趋势，提高生命质量，延长健康期望寿命。量，延长健康期望寿命。因此，慢病在社区的综合管理应该包括因此，慢病在社区的综合管理应该包括 两个方面：两个方面：一、健康管理一、健康管理二、疾病管理二、疾病管理疾病管理疾病管理n n传统保健模式传统保健模式n n疾病管理形成和形式疾病管理形成和形式n n定义定义n n特征特征n n长期保健模式长期保健模式传统保健模式特点传统保健模式特点n n医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病提供满意

7、的服务；提供满意的服务；n n卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊；卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊；n n各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务；各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务；n n治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制；治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制；n n医生占主导地位，病人只能被动接受治疗；医生占主导地位，病人只能被动接受治疗；n n医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改医生更注重药物和技术应用；很少关注病人行为改变和自我管理的能力；变和自我管理的能力；n n相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，生相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差

8、，生 活质量低。活质量低。传统保健模式服务状况传统保健模式服务状况为慢病患者提供的卫生保健质量有问题。为慢病患者提供的卫生保健质量有问题。原因是什么？原因是什么？ 是病人的过错吗？是病人的过错吗？NONO 是卫生保健人员的过错吗？是卫生保健人员的过错吗？NONO原因是原因是 针对急性病的保健模式不能满足慢病卫生保健的需求。针对急性病的保健模式不能满足慢病卫生保健的需求。必须改进卫生服务提供模式，使之符合慢性病保健的需要。必须改进卫生服务提供模式，使之符合慢性病保健的需要。 疾病管理的形成与形式疾病管理的形成与形式形成：形成：n n上世纪上世纪8080年代末，年代末，“ “疾病管理疾病管理” ”

9、这个词第一次这个词第一次 出现；出现；n n9090年代中期；出现在全科医学文献中；年代中期；出现在全科医学文献中；n n19991999年，全美大约年，全美大约200200个公司提供疾病管理个公司提供疾病管理 服务；服务； 两种形式：两种形式：n n以疾病管理公司开展的单列模型以疾病管理公司开展的单列模型n n以初级保健为基础的组织内模型以初级保健为基础的组织内模型疾病管理公司疾病管理公司单列模型单列模型n n由药品工业推动由药品工业推动 ；由雇主和管理型保健组织提供疾病管；由雇主和管理型保健组织提供疾病管 理；公司与病人建立合约；理；公司与病人建立合约；n n公司邮寄患者自我评价调查表，应

10、答者被分为高危险组和公司邮寄患者自我评价调查表，应答者被分为高危险组和 低危险组；低危组低危险组；低危组一般健康教育材料；高危险组一般健康教育材料；高危险组咨询咨询 、个案管理等、个案管理等n n商业项目，为客户省钱，以赢利为目的；集中向高危病人商业项目，为客户省钱，以赢利为目的；集中向高危病人 提供保健，减少短期花费，提供保健，减少短期花费， 很少关注低危病人；很少关注低危病人；n n以药物治疗为重点而非饮食和运动，或者提供昂贵和有潜以药物治疗为重点而非饮食和运动，或者提供昂贵和有潜 在低血糖危险的药物，而不用安全类的药物。在低血糖危险的药物，而不用安全类的药物。n n削弱、损害初级保健；削

11、弱、损害初级保健；n n不重视病人伴发的其它疾病或急性问题；不重视病人伴发的其它疾病或急性问题；n n以疾病为中心，而不是以人为中心，分段式的服务；以疾病为中心，而不是以人为中心，分段式的服务；n n单列的疾病管理永远也不会解决慢性病人保健不足的问题单列的疾病管理永远也不会解决慢性病人保健不足的问题 。疾病管理疾病管理组织内模型组织内模型n n以促进病人的保健为重点，而不是减少费用，是以促进病人的保健为重点，而不是减少费用，是 针对所有针对所有DMDM患者，而不是高危险的患者；患者，而不是高危险的患者；n n医生、护士、营养师、健康教育者在一起为患者医生、护士、营养师、健康教育者在一起为患者

12、提供综合的而不是单列保健服务，目标是促进慢提供综合的而不是单列保健服务，目标是促进慢 病保健水平；病保健水平； n n医院与社区联动；如内分泌医生和专业护士到社医院与社区联动；如内分泌医生和专业护士到社 区巡诊等；区巡诊等；n n以病人为中心；以病人为中心；n n重视患者的自我管理，关注非药物治疗；重视患者的自我管理，关注非药物治疗；疾病管理的定义疾病管理的定义多种定义及相关概念：多种定义及相关概念：n n疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为 人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健

13、服务 ，如糖尿病。是以整个疾病及并发症发生发展的自然过，如糖尿病。是以整个疾病及并发症发生发展的自然过 程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重 点的一体化的保健服务。点的一体化的保健服务。n n早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，现早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，现 代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生发展的代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生发展的 全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促 进改善整个患者群体的短期和长期健康结为目的，同时进改善

14、整个患者群体的短期和长期健康结为目的，同时 ，在提高健康结果的前提下，获得经济学结果。，在提高健康结果的前提下，获得经济学结果。疾病管理的定义疾病管理的定义多种定义：多种定义：n n疾病管理是对患病人群协调卫生保健干预和交流的疾病管理是对患病人群协调卫生保健干预和交流的系统，它突出对病人自我保健的支持。系统，它突出对病人自我保健的支持。 n n 支持医患双方在同一保健计划下的联系。支持医患双方在同一保健计划下的联系。 n n 强调循证的临床指南和提高病人能力的策略来预防强调循证的临床指南和提高病人能力的策略来预防病情恶化和并发症。病情恶化和并发症。 n n 在以促进整体健康为目标的基础上，评价

15、临床、人在以促进整体健康为目标的基础上，评价临床、人 文及经济学上的结果。文及经济学上的结果。n n疾病管理的重点是慢病，主要是常见的、通过管理能使许疾病管理的重点是慢病，主要是常见的、通过管理能使许 多人受益的疾病，如糖尿病和高血压。多人受益的疾病，如糖尿病和高血压。n n疾病管理是在疾病的过程中尽早地使病人得到有效干预措疾病管理是在疾病的过程中尽早地使病人得到有效干预措 施。施。现代疾病管理现代疾病管理n n现代的疾病管理是以人群为基础的；现代的疾病管理是以人群为基础的；n n为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结 果和卫生服务利用负责；果和卫

16、生服务利用负责；n n不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，且根据疾不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，且根据疾 病严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不病严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不 同的干预措施。同的干预措施。n n每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、 医生教育，以及对保健计划的依从为重点。医生教育，以及对保健计划的依从为重点。以人群为基础的现代疾病管理特征以人群为基础的现代疾病管理特征n n疾病管理的基础疾病管理的基础临床指南；临床指南； n n多学科保健团队参与；多学科保健团队参与； n n疾病管理的关键疾病管理的关键随访；随访；n n干预措施之一干预措施之一医生和护士教育；医生和护士教育； n n干预措施之一干预措施之一-病人自我管理支持；病人自我管理支持；n n干预措施之一干预措施之一-临床信息系统（登记、反临床信息系统（登记、反 馈、提醒）；馈、提醒）；疾病