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1、*安徽省立医院南区麻醉科心肌梗塞（MI）围术期心肌梗塞（PMI）汇报者 翟明玉*安徽省立医院南区麻醉科病例介绍1 基本情况o患者，男，71岁，因前列腺增生行TURP。o既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化检查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导阻滞。o入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。国际麻醉学与复苏杂志，2011,32（4），507-509病例一*安徽省立医院南区麻醉科病例介绍意外情况o术中电切后出血不止，反复止血，手术进行1h时CVP由6上升至18cmH2O。查血气示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L。考虑TURP综合征，改喉罩
2、全麻，并给予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。处理后CVP将至10cmH2O，Na恢复正常范围。o持续使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降为7.6g/L，给予补钾、胰岛素、高渗氯化钠羟乙基淀粉和SB等对症处理o出血未得到很好控制，止血继续进行中病例一*安徽省立医院南区麻醉科病例介绍意外情况o5h后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降（110/60至70/30 mmHg),给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患者出现神志不清。o立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，300J除颤两次，转回窦性，查血气示血K+:2
3、.9mmol/L,Na+:142mmol/L, Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽温示32。随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上腺素、利多卡因和SB及多巴胺、硝酸甘油和垂体后叶素等维持循环。病例一*安徽省立医院南区麻醉科病例介绍最终确诊 术后第二天病人带管进ICU,查十二导联心电图示II、III 、 AVF 、 V1V4导联出现病理性Q波 查心肌酶谱示肌钙蛋白和肌红蛋白都显著升高 诊断为急性心肌梗死病例一*安徽省立医院南区麻醉科问题？12345MI的病因有哪些？MI有哪些临床表现及诊断依据是什么？怎样处理治疗PMI?该病例处理有哪些得失及
4、给我们的启示？作为麻醉医生，如何预防PMI的发生？*安徽省立医院南区麻醉科心肌梗塞（MI）的定义心肌梗塞2 ：因冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久缺血导致的心肌坏死。心肌梗塞的病因*安徽省立医院南区麻醉科o21世纪人类面临着心血管疾病带来的严峻挑战,从世界范围看，心血管疾病发病率和死亡率一直呈上升趋势o2007年：中国潜在的心脏病患者已达6000余万人，有800万患者需要心外科手术治疗o体外循环下心脏手术过程中，主动脉阻断开放可引起心肌缺血再灌注损伤*安徽省立医院南区麻醉科心肌梗塞（MI）的病因心外因素心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降心肌需氧需血
5、量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多*安徽省立医院南区麻醉科o典型的临床表现o心电图改变（动态演变，尤其是ST-T）o心肌酶谱动态改变o影像学证据心肌梗塞的诊断*安徽省立医院南区麻醉科心肌梗塞的诊断o 胸骨后疼痛，放射至手臂和咽喉部；呼吸困难，恶心和呕吐，意识水平和认知功能改变（清醒患者）o 心电图异常：心律失常（室早，室速，室颤等），ST段压低或抬高，传导阻滞等。o 血流动力学异常：低血压，心动过速，心动过缓等。1典型的临床表现*安徽省立医院南区麻醉科2心电图的动态演变*安徽省立医院南区麻醉科o 心肌肌钙蛋白3（cTn)及其轻链 4小时开始上升，持续67
6、日，是心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映 急性心肌梗塞有意义的指标。o 磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CKMB） 68小时开始升高，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含 量不多，所以特异性较强。o 血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续35日恢复正常。o 谷草转氨酶，乳酸脱氢酶 3心肌梗塞心肌酶谱改变Anesthesiology, 2003, 99(2):270-274 *安徽省立医院南区麻醉科o 超声心动图：检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤o 放射性核素检查：根据放射性元素在不同组织的显象或不显象进行诊断o 冠状动脉造影4心肌梗塞的
7、影像学诊断*安徽省立医院南区麻醉科心肌梗塞的治疗治疗原则：冠状动脉供血供氧or心肌耗氧氧供心率 舒张时间冠状动脉灌注压动脉血氧含量氧饱和度血红蛋白浓度冠状动脉血管直径氧需 基础需要量心率 室壁张力前负荷（心室半径） 后负荷 收缩力*安徽省立医院南区麻醉科心肌梗塞的治疗目前尚缺乏有效氧供的药物, 主要是通过心肌需耗而达到治疗目的o硝酸酯类（硝酸甘油） 1) 扩张静脉(容量血管), 降低前负荷：回心血量心室容积 心肌壁张力前负荷心肌耗氧量 2) 舒张动脉 (阻力血管)，降低后负荷：外周阻力心脏作功 后负荷心肌耗氧量o-受体阻断药（艾司洛尔、普萘洛尔）阻断-受体, 心肌收缩力, 心率, 血压心肌耗氧
8、量o钙通道阻断剂（维拉帕米、尼卡地平）抑制Ca2+内流心肌收缩力，心率，血管平滑肌松弛血压下降 ，心脏负荷心肌耗氧量*安徽省立医院南区麻醉科麻醉中发生心肌梗塞的紧急处理程序高度怀疑及确认是发生心肌梗塞时不要犹豫！通知手术医师，立即中止手术监测SpO2和PetCO2,保证氧供和通气； 调整麻醉至合适水平； 置动脉导管进行有创血压监测血压高时给予 前述药物进行处理血压低时可联 合运用苯肾和硝苷如心脏骤停，立即开始 复苏及高级生命支持请心脏专科医师指导后续治疗 如PTCA,CABG及溶栓治疗等实验室检查，包括血气，Hb，Hct 血糖，电解质，心肌酶谱等*安徽省立医院南区麻醉科心肌梗塞的预防o对术前存
9、在的心律失常，应进行认真评估，完善检查，寻找原因，进行诊断o对确诊是冠心病的病人，评估心肌收缩功能和储备功能并在术前给予合适治疗o不稳定型心绞痛和心肌梗塞患者6个月（至少3个月）内的患者避免进行择期手术和麻醉1预防心肌梗塞的术前准备*安徽省立医院南区麻醉科o麻醉期间维持血流动力学稳定及合适的红细胞压积，尽量维持心肌氧供需平衡Hb100g/l，Hct 30%血压波动不宜过大，最好控制在睡眠状态下血压的20%心率控制宜慢不宜快（波动于60-100bpm)4o加强麻醉期间的酸碱平衡及电解质的监测o加强麻醉期间温度的管理心肌梗塞的预防2预防心肌梗塞的术中管理Am J Cardiovasc Drugs,
10、2010,10(4）：247-259.*安徽省立医院南区麻醉科心肌梗塞的预防3预防心肌梗塞的术后管理p 麻醉苏醒平稳，苏醒过程中保证换气充分和氧供满意p 对术后出现的疼痛、寒战，低血容量，贫血，心动过速等 都不利于心肌氧供需平衡，要及时处理p 在麻醉恢复室中，对患者要严密监护，对随时出现的病情 变化进行及时迅速的处治*安徽省立医院南区麻醉科病例介绍处理得与失o患者，男，71岁，因前列腺增生行TURP。o既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化检查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导阻滞。o入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。病例一高龄高血压加上心 电图不正常应该进 一步完善相关检
11、查*安徽省立医院南区麻醉科病例介绍处理得与失o术中电切后反复出血止血，手术1h时CVP由6上升至18cmH2O。查血气示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L。考虑TURP综合征，改喉罩全麻，并给予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。处理后CVP将至10cmH2O，Na恢复正常范围。o持续使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降为7.6g/L，给予补钾、胰岛素、高渗氯化钠羟乙基淀粉和SB等对症处理o出血未得到很好控制，止血继续进行中病例一发现处理 及时保证氧供 不应该吝 啬输血*安徽省立医院南区麻醉科病例介绍处理得与失o5h
12、后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降（110/60至70/30 mmHg),给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患者出现神志不清。o立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，300J除颤两次，转回窦性，查血气示血K+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L, Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽温示32。随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上腺素、利多卡因和SB及多巴胺、硝酸甘油和垂体后叶素等维持循环及对症处理。病例一有设备的情况下没有提前保温监护很仔细，抢救及时 *安徽省立医院南区麻醉科乳头肌功能 失调/断裂心脏破裂 心室膨胀瘤栓塞治疗困难，麻醉医生处于被动地位。关键在重视预防 选择麻醉之初，即应高度重视术前评估及准备，术中 术后加强监测，预防发生。至于心肌梗塞的并发症及所给我们的启示THE END
