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1、1心肺复苏后亚低温治疗心肺复苏后亚低温治疗北京协和医院北京协和医院徐军徐军 心脏骤停的流行病学400,000 骤停 / 每年在 U.S.A医院3 / 4 门急诊1 / 4 住院患者出院时的存活率 1-5% 10-20%只有 2%的幸存患者神经性功能良好Mry Ann Peberdy, Joseph P OrnatoHigh quality High quality post resuscitation care post resuscitation care Survival rates among those admitted vary from 0 60%!Survival rates a
2、mong those admitted vary from 0 60%!20102010年心肺复苏指南年心肺复苏指南4Comatose adult patients with ROSC after out-of-hospital VF cardiac arrest should be cooled to 32C to 34C (89.6F to 93.2F) for 12 to 24 hours(Class I, LOE B)Induced hypothermia also may be Considered for comatose adult patients with ROSC afte
3、r in-hospital cardiac arrest of any initial rhythm or after out-of-hospital cardiac arrest with an initial rhythm of pulseless electric activity or asystole (Class IIb, LOE B)Company Logo低体温治疗脑复苏的研究历史低体温治疗脑复苏的研究历史1 1、1940s1940s，FayFay提出低体温治疗急性脑损伤。提出低体温治疗急性脑损伤。 2 2、1950s1950s，BigelowBigelow报道了低体温在心脏手
4、术报道了低体温在心脏手术 方面的作用。方面的作用。 3 3、1980s1980s，迈阿密和波士顿的学者提出了低，迈阿密和波士顿的学者提出了低 体温在治疗心肺复苏后脑损伤的作用。体温在治疗心肺复苏后脑损伤的作用。Company Logo4 4、19971997年，第一个关于低体温治疗心肺复苏年，第一个关于低体温治疗心肺复苏后患者的临床试验研究。（后患者的临床试验研究。（2222名患者在名患者在ICUICU应用低体温治疗。应用低体温治疗。5 5、19981998年，年，1313例心肺复苏后接受低体温（例心肺复苏后接受低体温（3333度）治疗度）治疗48h48h。Cooling End欧洲多中心临床
5、试验（欧洲多中心临床试验（ HACA trial) HACA trial)After 6 months: 75 of the 136 (55%) in hypothermia group had better favorable neurologic outcome than normothermia group (39%).After 6 months: Rate of death (41%) in the hypothermiais 14% lower than in the normothermia group (55%).澳大利亚的研究澳大利亚的研究n n7777名患者的随机临床试验名
6、患者的随机临床试验n n使用冰袋冷却使用冰袋冷却0.90.9度度/ /小时小时 n n结果结果: : 低体温低体温 正常体温正常体温n n好结果好结果 49%49% 26% 26%n n死亡率死亡率51%51% 68% 68% 12低温治疗低温治疗分类英文名称目标温度 轻度低温mild hypothermia3335亚低温(mild hypothermia)， 亚低温状态下，对心脑肺 的保护作用与深度低温相 似，但无明显不良反应中度低温moderate hypothermia2832深度低温profound hypothermia172728以下低温容易引起低 血压和心律失常等并发症 ，目前较
7、少使用 超深度低温ultraprofound hypothermia16 核心温度低于3614低温治疗的适应症低温治疗的适应症n n心脑复苏后心脑复苏后n n颅脑损伤颅脑损伤/ /颅内动脉瘤颅内动脉瘤n n急性期癫痫持续状态急性期癫痫持续状态n n急性卒中急性卒中n n急性心肌梗死急性心肌梗死n n恶性顽固性高热恶性顽固性高热低温治疗作用机制低温治疗作用机制n n传统认为：低温主要通过降低葡萄糖传统认为：低温主要通过降低葡萄糖 和氧耗延缓代谢而起到保护作用和氧耗延缓代谢而起到保护作用诱导低温条件下体温下降1 脑代谢率下降57 16低温治疗作用机制的新观念低温治疗作用机制的新观念n n降低血管渗
8、透性和减轻脑水肿降低血管渗透性和减轻脑水肿n n减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒n n抑制脑内局部温度升高后的脑损害抑制脑内局部温度升高后的脑损害n n降低脑代谢降低脑代谢抗凋亡、Ca2+介导的蛋白水解作用和线粒体损伤 稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应 抑制免疫和炎症反应 抗自由基损伤现有降温手段现有降温手段1718体表降温冰袋体表降温冰袋冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表的位置冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表的位置 ，腋窝下和头周围。护士要不断地清理由于冰袋融化而，腋窝下和头周围。护士要不断地清理由于冰袋融化而 出来的冷凝水和不断地挪动
9、冰袋的位置以防温度太低造出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度太低造 成的局部组织损伤成的局部组织损伤19体表降温体表降温kclkcl床床kcl床，这种床用于欧洲的HACA (心脏停搏后的低温治疗）实验， 将病人放置到带有拉链的袋子中，然后吹入冷气包围患者身体。20体表降温方法的不足体表降温方法的不足n n体表降温难以迅速使核心体温达到体表降温难以迅速使核心体温达到目标目标n n体温难以控制，体温波动大体温难以控制，体温波动大n n需要耗费大量的护理人工需要耗费大量的护理人工21血管内降温技术血管内降温技术n n血管内灌注降温血管内灌注降温n n通过快速输注大量冷却液体（晶体或白蛋白）通过
10、快速输注大量冷却液体（晶体或白蛋白） 或自身血液达到降低核心体温的目的或自身血液达到降低核心体温的目的n n对患者的心、肺、肾功能构成巨大挑战对患者的心、肺、肾功能构成巨大挑战n n体温调节过程比较繁琐体温调节过程比较繁琐n n血管内热交换降温血管内热交换降温n n降温技术的降温技术的突破突破Bernard et al, Rescuscitation 2003;56:9-13; Virkkunen et al., Resuscitation 2004; 62:299-302; Rijnsburger Intensive Care Med 2004 30:Suppl 1 abstr 475; P
11、olderman et al. Critical Care Med 2005; 33:2744-51.Cold fluid infusion?Cold fluid infusion?（输注冰液体）（输注冰液体）n nThree studiesThree studiesn nPost-ROSC patientsPost-ROSC patientsn nRefrigerated Ringers lactate (4Refrigerated Ringers lactate (40 0C), saline or colloids to C), saline or colloids to induce
12、hypothermiainduce hypothermian nAverage volume 1500-3000 ml within 30-60 minAverage volume 1500-3000 ml within 30-60 minn nHemodynamic improvement and no lung problemsHemodynamic improvement and no lung problemsn nSafe and effective (30-60 min to reach target temp)Safe and effective (30-60 min to re
13、ach target temp) 血管内降温血管内降温24插入静脉的热交换导管静脉血液接触球 囊中循环的冷却 盐水而逐渐降低 温度冷却的盐水通过导管内腔 流入到密闭的球囊里密闭-循环式系统-无需液体灌注到体内 设计的产品基于原来重症监护患者都会使用 的中心静脉导管 使用中心静脉导管技术可以具备两个功能， 优秀的控制温度和建立中心静脉通路，患者 可以不会再需要另外的导管插入Company Logo使用导管的温度图使用导管的温度图 （降温时间：分钟）（降温时间：分钟）与目标温 度一致快速降温缓慢，可控复温阶 段26Arctic Sun 2000Arctic Sun 200027n n将上身将上身L
14、 L形能量传递垫贴在合适部位形能量传递垫贴在合适部位n n留出腋下空间留出腋下空间n n沿脊柱留有间隙沿脊柱留有间隙ArcticGel ArcticGel 能量传递垫放置能量传递垫放置28n n病人向上平躺时安置腿部能量传递垫病人向上平躺时安置腿部能量传递垫n n留出尿道控制区域留出尿道控制区域n n区分左、右腿部能量传递垫区分左、右腿部能量传递垫29n n连接时，蓝色对蓝色，连接时，蓝色对蓝色， 白色对白色白色对白色ArcticSun亚低温治疗仪30n nArcticGelArcticGel能量传递垫覆盖能量传递垫覆盖BSA 40%BSA 40%ArcticSun亚低温治疗仪31Arctic
15、GelArcticGelTM TM 能量传递垫能量传递垫n n可透可透X X射线：即使在水循环的过程中射线：即使在水循环的过程中n n传递垫可吸收水蒸汽传递垫可吸收水蒸汽n n能量传递垫可使用能量传递垫可使用5 5天天ArcticSun亚低温治疗仪32n n设定目标温度设定目标温度n n选择自动模式选择自动模式n n使用温度探头监控病人体温使用温度探头监控病人体温n n直肠、食道或尿道直肠、食道或尿道33n nArcticSunArcticSun在心梗后复苏病人中的使用在心梗后复苏病人中的使用n nHaugkHaugk，SterzSterz，20072007n nArcticSunArctic
16、Sun降温速度降温速度1.41.4/ /小时小时n n137137分钟达到分钟达到33 33 目标温度目标温度Feasibility and efficacy of a new non-invasive surface cooling device in post-resuscitation intensive care medicine. Resuscitation 2007; 75:76-81. ArcticSun亚低温治疗仪 34Arctic Sun 冰毯机 降温速度快慢维持温度波动小波动大复温控制有无水循环系统负压系统正压系统患者温度变化趋势有无热传导方式传导对流皮肤表面接触直接接触非直接接触ArcticSunArct
