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1、第十四章 呼吸衰竭 Respiratory Failure山西医科大学第一医院呼吸科学习要求：1、了解呼吸衰竭的病因和分类方法 2、熟悉呼吸衰竭的发病机制和病理生理改变 3、掌握呼吸衰竭的血气分析分类标准4、掌握呼吸衰竭的临床表现和处理原则 一、定义（Definition）各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障 碍，以致于在静息状态下亦不能维持足够的气体 交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症， 进而引起一系列病理生理改和临床表现的综合征各种原因通气、换气低氧血症 高碳酸血症病生理改变 临床表现静息客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg排除心内解剖分流
2、和原发心排量降低二、病因（pathogeny）（一）气道阻塞性疾病(Airway obstruction)气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物如COPD、重症哮喘通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2（二）肺组织病变(Parenchyma)累及肺泡和（或）肺间质的病变 如肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿等 肺泡减少、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2二、病因（pathogeny）（三）肺血管疾病(Vascular disease)如肺血管栓塞、肺血管炎等 V/Q失调、肺动静脉样分流 PaO2 （四）胸廓与胸膜病变(Chest Wall & Pleural )如气胸、胸腔
3、积液、胸膜肥厚粘连、外伤 肺扩张受限，通气减少 PaO2 （五）神经肌肉疾病(Neuromuscular disease)脑血管病变、脑炎、颅脑外伤、重症肌无力等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降通气不足 PaO2 PaCO2三、分类按动脉血气按发病急缓按发病机制PaO250mmHg 肺泡通气不足，或伴有换气障碍 如COPD型：型：急性：慢性：突发因素如严重肺疾患、创伤、气道 阻塞，短时间引起呼衰，机体不能很 快代偿，可危及生命 慢性病如COPD、间质病，较长时间 发展为呼衰，机体逐渐适应代偿 临床常见慢性呼衰急性加重三、分类按发病机制其一通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭泵衰竭：神经系统、神经肌肉接头、
4、呼吸肌、胸廓其二 肺衰竭：肺组织、气道、肺血管病四、发病机制低氧血症（ Hypoxemia ） 高碳酸血症（Hypercapnia）各种病因5种机制（一）肺通气不足（hypoventilation）（二）弥散障碍（diffusion abnormality）（三）肺通气/血流比例失调（ventilationperfusion mismatch）（四）肺内动静脉解剖分流增加（五）氧耗量增加四、发病机制（一）肺通气不足（hypoventilation）静息状态有效肺泡通气量4L/min，PaCO2=0.863VCO2/VA PaCO2与VA成反比通气不足， 常产生型呼衰四、发病机制（二）弥散障碍（
5、diffusion abnormality）气体的弥散量取决于 肺泡膜两侧的气体分压差 肺泡的面积与厚度 气体的弥散常数 血液与肺泡接触的时间CO2弥散速度为O2的21倍弥散障碍，常产生I型呼衰四、发病机制（三） 通气/血流比例（V/Q）失调： （Ventilationperfusion mismatch）正常V/Q=0.8 V/Q失调两种形式： 部分肺泡通气不足 V/Q 未氧合血进入肺静脉肺动静脉分流（功能性分流）肺泡萎陷、肺炎、 肺不张、肺水肿肺栓塞V/Q失调，常产生I型呼衰 部分肺泡血流不足 V/Q 肺泡通气不能充分利用 死腔样通气( dead space-like ventilatio
6、n)四、发病机制（四）肺内动-静脉解剖分流增加肺动脉内的静脉血未经充分氧合而直接注入肺静脉，可导 致PaO2降低，甚至出现严重的低氧血症，这是V/Q失调的一种特殊形式。 提高吸氧浓度并不能有效提高动脉血氧分压肺动-静脉 瘘常产生I型呼衰（五）氧耗量增加四、发病机制缺氧加重发热寒颤 抽搐 呼吸困难机体耗氧量五、病理生理低氧血症和高碳酸血症对机体的影响 1、对中枢神经系统的影响 肺性脑病(pulmonary encephalopathy) 2、对循环系统的影响 3、对呼吸系统的影响 4、对肾功能的影响 5、对消化系统的影响 6、对酸碱平衡和电解质的影响(一)对中枢神经系统的影响PaO2急性缺O2
7、：45min 不可逆脑损害 逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄重 PaO2 50mmHg特殊情况：吸氧后，PaO260mmHg，PaCO250mmHg电解质，酸碱失衡的诊断基础疾病+临床表现+血气分析六、治疗 therapy治疗原则：加强呼吸支持：保持呼吸道通畅，纠正缺氧和改善通气病因和诱发因素的治疗加强一般支持治疗：如纠正酸碱失衡电解质紊乱、营养支持等其他重要脏器功能的监测与支持六、治疗 therapy（一）保持呼吸道通畅通畅气道清除分泌物解痉气管插管、气管切开咳痰 吸引、纤支镜 祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素（二）氧疗六
8、、治疗 therapy1.吸氧浓度原则：使PaO260mmHg或SpO290%的 前提下，尽量减低吸氧浓度型呼衰：可吸较高浓度的氧，不引起CO2潴留 型呼衰：如COPD，应低浓度吸氧为什么？ 2.吸氧装置 鼻导管或鼻塞：吸入氧浓度%=21+4氧流量L/min面罩（三）增加通气、改善CO2潴留六、治疗 therapy1.呼吸兴奋剂：如尼可刹米、洛贝林注意：保持呼吸道通畅基础上使用，否则呼吸肌疲劳脑水肿抽搐者慎用呼吸频率呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量氧耗量，CO2生成 2.机械通气 有创：气管插管、切开无创：口鼻面罩、鼻面罩人机连接方式六、治疗 therapy（三）增加通气、改善CO2潴留a.神清，轻中度呼衰无创鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷人工气道c.需长期机械通气气管切开六、治疗 therapy（四）病因治疗（五）一般支持疗法纠正酸碱失衡，电解质紊乱 保证充足营养和热量供给（六）其他重要脏器功能的监测和支持肾功能、消化道功能障碍、DIC等复习思考题1.呼吸衰竭按血气分为哪两型？两型的特点和发病机制有何异同？2.试述呼吸衰竭的处理原则。3.名词解释：肺性脑病 呼吸衰竭4.COPD慢性呼衰的氧疗原则及原因。甜蜜生活来自辛勤耕耘
