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1、关节外科高龄患者的围手术期处理关节外科高龄患者的围手术期处理南京军区南京总医院骨科南京军区南京总医院骨科 赵建宁赵建宁 2013-1-152013-1-15近十年来，人工关节置换在国内得到突飞猛进的发展，在近十年来，人工关节置换在国内得到突飞猛进的发展，在 严重的髋、膝关节疾患治疗中适应证逐步明确，手术技术日臻严重的髋、膝关节疾患治疗中适应证逐步明确，手术技术日臻 成熟，大宗病例证实疗效肯定，已成为临床常用的标准手术之成熟，大宗病例证实疗效肯定，已成为临床常用的标准手术之 一。一。对髋、膝骨关节炎采用人工关节置换被誉为对髋、膝骨关节炎采用人工关节置换被誉为“ “治疗中的革命治疗中的革命 性进展
2、性进展” ” 。关节假体是临床使用最为广泛和成熟的内植入物。关节假体是临床使用最为广泛和成熟的内植入物。 高龄：社会人口老年化，高龄病人手术数量增高龄：社会人口老年化，高龄病人手术数量增 加；机体功能处于边缘或临界状态，多合并有加；机体功能处于边缘或临界状态，多合并有 二种以上基础疾病二种以上基础疾病 高危：严重感染、低蛋白血症、器官功能高危：严重感染、低蛋白血症、器官功能 不全、严重心脑血管疾病、脑心管意外等不全、严重心脑血管疾病、脑心管意外等假体松动、感染、脱 位、骨折及其它机体并发 症是影响关节置换效果的 主要因素。如何提高假体置换术 后疗效、减少并发症发生 是极为关注问题围手术期内正确
3、处理 可以“防危于未然”，加速 患者康复过程，可以提高 患者术后的满意度 快速康复外科快速康复外科 （Fast-track surgery) Fast-track surgery) 是指应用临床是指应用临床 上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的 应激，降低病人机体由此产生的负反应，以加快病应激，降低病人机体由此产生的负反应，以加快病 人从手术创伤中恢复过来，更快的康复。人从手术创伤中恢复过来，更快的康复。应强化围手术期处理，加速康复、缩短住院日，不增应强化围手术期处理，加速康复、缩短住院日，不增 加并发症发生率，不增加返院率加并发症发生率，不
4、增加返院率快速康复外科快速康复外科 （Fast-track surgery)Fast-track surgery)快速康复外科快速康复外科 （Fast-track surgery)Fast-track surgery) 减少围手术期内病人的应激反应减少围手术期内病人的应激反应 对机体更小的创伤对机体更小的创伤 维持围手术期内病人的器官功能维持围手术期内病人的器官功能 止痛止痛 早期活动、营养早期活动、营养 防治围手术内并发症防治围手术内并发症 减少住院时间，使病人快速、减少住院时间，使病人快速、早期康复早期康复 尽量少的药物及手术干预，尽量少的药物及手术干预，维持机体应激传递系统，维持机体应激
5、传递系统，争取早日下床活动争取早日下床活动 选择创伤小、手术入路熟练、适合患者具体情况的假选择创伤小、手术入路熟练、适合患者具体情况的假 体类型体类型 采用腰段硬膜外麻醉，采用腰段硬膜外麻醉，减少过多麻醉药物对患者减少过多麻醉药物对患者血压、脉搏的影响血压、脉搏的影响 术后止痛、术后止痛、早期功能练习早期功能练习 高龄病人注意围手术期内高龄病人注意围手术期内 用药安全性，应适当减量用药安全性，应适当减量麻醉方式的选择麻醉方式的选择 腰段硬膜外麻醉方式对患者影响小，维持了机体腰段硬膜外麻醉方式对患者影响小，维持了机体 的应激状态，实施方便，术后患者清醒快。对于的应激状态，实施方便，术后患者清醒快
6、。对于 老年患者应为首选方式。老年患者应为首选方式。围手术期内术前准备围手术期内术前准备 术前评估：全身情况及关节功能术前评估：全身情况及关节功能 术前机体状态的调整与改善术前机体状态的调整与改善 对伴有内科疾患情况进行相应处理对伴有内科疾患情况进行相应处理 同病人的交流，告知手术相关事项同病人的交流，告知手术相关事项关节置换术中处理关节置换术中处理 麻醉方式选择，同麻醉医师的沟通配合麻醉方式选择，同麻醉医师的沟通配合 手术组成员的配合、假体类型与大小的选择、手手术组成员的配合、假体类型与大小的选择、手 术操作的规范化进行术操作的规范化进行 术中生命体征动态的监测、是否需要输血术中生命体征动态
7、的监测、是否需要输血术后处理术后处理 生命体征监护生命体征监护 止痛止痛 手术感染的预防和治疗手术感染的预防和治疗 预防性抗凝药物应用预防性抗凝药物应用 维持心肺等重要器官功能及营养支持维持心肺等重要器官功能及营养支持 肢体功能练习肢体功能练习围手术期内并发症发生状况围手术期内并发症发生状况 6363例患者行人工髋关节置换手术，平均年龄例患者行人工髋关节置换手术，平均年龄82.382.3岁。岁。术后伤口周围血肿形成，伤口延迟愈合术后伤口周围血肿形成，伤口延迟愈合 6 6 术后尿潴留，伴或不伴有尿路感染术后尿潴留，伴或不伴有尿路感染 3131 腹胀、纳差，上消化道症状腹胀、纳差，上消化道症状 1
8、414 便秘或腹泻便秘或腹泻 1212 嗜睡、神志间断性模糊嗜睡、神志间断性模糊 1111 血压过低，术后贫血血压过低，术后贫血 2828 消瘦、低蛋白血症消瘦、低蛋白血症 4 4 患肢肿胀、静脉回流受阻患肢肿胀、静脉回流受阻 9 9 局部皮肤对碘伏过敏 局部皮肤对碘伏过敏 8 8 臀背部褥疮臀背部褥疮 6 6 假体周围骨折假体周围骨折 3 3心血管疾病心血管疾病 术前评估心脏功能、心脏超声检查术前评估心脏功能、心脏超声检查 病人长期口服药物对手术的影响（如降压药、抗病人长期口服药物对手术的影响（如降压药、抗 凝药等）凝药等） 输液量的控制输液量的控制 术后心脏功能的支持术后心脏功能的支持Go
9、ldmanGoldman心脏危险指数（非心脏手术）心脏危险指数（非心脏手术） 高危险手术高危险手术 缺血性心脏病病史（心肌梗死、运动负荷试验阳缺血性心脏病病史（心肌梗死、运动负荷试验阳 性、病理性性、病理性Q Q波等）波等） 心衰病史心衰病史 脑血管病史脑血管病史 术前使用胰岛素术前使用胰岛素 术前血清肌酐超过术前血清肌酐超过177qmol/l177qmol/l骨科手术多属于中度风险手术，但对于发生血管容量骨科手术多属于中度风险手术，但对于发生血管容量 明显变化或多次输血患者，因容量及负荷的改变，危险水明显变化或多次输血患者，因容量及负荷的改变，危险水 平相对升高平相对升高 围手术期内处理：围
10、手术期内处理： 1 1，心脏病治疗用药不间断，尤其服用，心脏病治疗用药不间断，尤其服用B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂 2 2，注意：减少心肌缺血、心衰促发因素、循环动力，注意：减少心肌缺血、心衰促发因素、循环动力 学改变等因素学改变等因素 3 3，术后过度疼痛可诱发或加重心肌缺血现象，对于，术后过度疼痛可诱发或加重心肌缺血现象，对于 高风险的患者要给予恰当的止痛治疗高风险的患者要给予恰当的止痛治疗 4 4，建议围手术期内使用，建议围手术期内使用B-B-受体阻滞剂，随机试验证受体阻滞剂，随机试验证 实可减少中实可减少中- -高风险手术患者的短期或长期死亡率高风险手术患者的短期或长期死亡率 5 5，
11、建议内科医生参与术前及术后的治疗，建议内科医生参与术前及术后的治疗高血压高血压 较多关节病人术前存在高血压问题较多关节病人术前存在高血压问题 研究表明：针对术后研究表明：针对术后3030天死于心血管疾病的天死于心血管疾病的7676名患者研究，名患者研究， 术前具有高血压病史为对照组术前具有高血压病史为对照组4 4倍倍 分为：严重高血压、轻到中度高血压、继发性高血压分为：严重高血压、轻到中度高血压、继发性高血压 高血压可诱发多种心血管反应，加剧手术风险：充血性心力高血压可诱发多种心血管反应，加剧手术风险：充血性心力 衰竭、肾功能损害、脑血管意外、冠脉阻塞性疾病。危险因衰竭、肾功能损害、脑血管意外
12、、冠脉阻塞性疾病。危险因 素与高血压严重程度有关素与高血压严重程度有关 术后血压降的过低或低血容量可导致脑缺血或心肌缺血现象术后血压降的过低或低血容量可导致脑缺血或心肌缺血现象 降压药物的安全性：利尿剂（低钾、血容量丢失）、血管紧降压药物的安全性：利尿剂（低钾、血容量丢失）、血管紧 张素酶抑制剂（阻断肾素张素酶抑制剂（阻断肾素- -血管紧张素系统的代偿活化状态，血管紧张素系统的代偿活化状态， 麻醉诱导过程中可发生严重低血压、钙通道阻滞剂（抑制血麻醉诱导过程中可发生严重低血压、钙通道阻滞剂（抑制血 小板聚集，术后出血增加）小板聚集，术后出血增加）-围手术期风险增高围手术期风险增高 患者女性患者女
13、性 高血压，术前存在低血钾、贫血状况。术前纠高血压，术前存在低血钾、贫血状况。术前纠 正低钾，改善营养，控制血压，并评估心脏功能可以耐正低钾，改善营养，控制血压，并评估心脏功能可以耐 受手术后，一期进行双侧人工全髋关节置换手术，术后受手术后，一期进行双侧人工全髋关节置换手术，术后 第第7 7天下地活动。天下地活动。肾脏病患者围手期内评估和处理肾脏病患者围手期内评估和处理 准确记录出入量、透析的入路、每日营养摄入标准（低钠准确记录出入量、透析的入路、每日营养摄入标准（低钠 低蛋白饮食）低蛋白饮食） 避免或注意应用：含钾的静脉制剂、保钾药物、避免或注意应用：含钾的静脉制剂、保钾药物、NSAIDNSAID、 血管紧张素酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、肝素血管紧张素酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、肝素 需剂量调整使用：氨基糖甙类抗生素、万古霉素、地高辛需剂量调整使用：氨基糖甙类抗生素、万古霉素、地高辛 肾脏功能衰竭时用药需咨询专科医师肾脏功能衰竭时用药需咨询专科医师 容量状态：肺脏、心脏、水肿和血压容量状态：肺脏、心脏、水肿和血压 尿毒症体征：臭气、震颤、心包磨擦音、神志尿毒症体征：臭气、震颤、心包磨擦音、神志 实验室监测：生化指标实验室监测：生化指标女性，80岁。既往有高血压、慢性肾功能不全、冠 心病、痛风病史。面部浮肿、双手多处结节样肿块血常
