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1、口腔颌面外科病历书写及入科培训昆明医科大学第四附属医 院口腔外科 张 亮l1、病历书写基本规范l2、无菌操作l3、手术室外科洗手l4、常见手术器械及使用方法l5、外科常用的缝合方法一、 病历书写基本规范病历书写的意义l真实反映患者病情l反映医疗质量、学术水平和管理水平l判定法律责任的重要依据l医疗保险付费的凭据l医院等级评审的基础资料病历书写应适应新形势l医疗事故处理条例l执业医师法l关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置患者对病历资料的知情l中国大陆 复印病历中的客观资料l中国台湾 复印病历中的客观资料l法国 复印l美国 查阅、复印l荷兰 查阅、复印l瑞典 查阅、复印l意大利 查阅、复印l比利
2、时 查阅、复印病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求l第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录 、化验单 （检验报 告）、医学影像检查资 料等。l第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业 、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门诊门诊 手册封面内容应应当包括患者姓名、性别别、年龄龄、工作单单位或住址、药药物过过敏史等项项目。病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求l第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体
3、征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。l第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。病历书写基本规范门（急）诊病历书写内容及要求l第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。l第十五条 抢救危重患者时，应当书写
4、抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 门诊病历举例（1）l主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。l现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛 明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。l既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。l检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛， 张口轻度受限， 左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8 ，有 脓液溢出。X检查：左下8 近中低位阻生，融合根，左下7 远中 邻面未见龋坏。诊断：左下8 冠周炎l鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为 第一磨牙的炎症。l 2.与下第二
5、磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。l 3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。l l治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。l 全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。l 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿门诊病历举例（2）l主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。l现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前 牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。l既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。l检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血， 叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙 周膜间隙轻度增宽。诊断：右上1 牙震荡l治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修 息，定期
6、复查做牙髓活力测试，如牙变色及 时做根管治疗。住院病历书写格式l 住院病历排序l1. 体温单（逆序） l2. 医嘱单（逆序） l3. 入院记录（再入院或多次入院记录） l4. 病程记录（顺序） l5. 病例讨论记录（顺序） l6. 会诊记录（逆序） . l7. 手术记录 l8. 麻醉记录 l9. 麻醉医师术前、术后访视记录 l10. 手术安全核查表l11. 手术风险评估表l12. 手术患者交接单l13. 手术知情同意书l14. 各种知情同意书（或告知书）l15. 化验粘贴单（顺序）l16. 医学影像检查报告(包括 XX线、超声、CT、磁共振等检查报告单)l17. 心电图 l18. 病理报告单
7、l19. 其他辅助检查单l20. 患者入院评估单l21. 护理观察单 22. 住院病人入院证入院记录的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） l一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度入院记录的格式（二） l 主诉l现病史l既往史l系统查询l个人史l婚姻史l月经史、生育史l家族史 入院记录的格式（三）l体格检查专科情况l实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）l摘要初步诊断:12 医师签名：主 诉（一） l定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就 诊的时间）。l内容：1感觉异常：如电击样疼痛2功能障碍：吞咽困难
8、、不能闭眼3身体某部形态异常：颈前肿大、下颌骨膨隆等4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） l要求：1主诉要简明扼要，不20字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状4. 能反应疾病起病方式如：持续时间为1h急性持续时间为20年慢性l用患者的语言，简明扼要地记录。l例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，l “左舌缘溃烂3个月余”。l “被工地跳板击伤头面部半日余” l “唇裂术后畸形25年”l “先天性唇部裂开8个月” 主 诉 （三） 特殊情况： （1）患者如无症状，可用：摄片时发现多生牙。 体检发现颈部淋巴结肿大1月。现 病 史（一）
9、 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病 发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（二）1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史（三）4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）瘘管 （3）逐渐加重 （4）加剧：现 病 史（四）5、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果 诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无 不良反应。 6、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力 、体重的变化。l包括与主诉有关
10、的自觉症状与检查结果。l例如：“左舌缘溃烂已3个月，有自发痛。原“ 绿豆”大小，溃疡逐渐扩大，现在增至“豌豆” 大小，疼痛加重，伸舌远动稍受限。举例（1）l6个月前患者无意中发现颈部有一包块，约黄 豆大小，轻微疼痛，期间因发热出现颈部包 块区域肿胀，在当地诊所行抗炎治疗后好转 ，4个月前在我院普外科就诊后建议到我科就 诊，并于3个月前在门诊局麻下行颈部包块切 除术，手术顺利，一周后发现颈部有一血泡 ，行穿刺后好转，后又出现一脓疱，期间反 复发作，并有粘稠液体流出，今为进一步治 疗到我科就诊，我科以“甲状舌管瘘”收住入 院。 举例（2）l26年多前，患者出生后发现先天性唇部裂开 ，1987年在芒
11、市山西医院行右侧唇裂整复术 ，现因唇部疤痕畸形，左右不对称，影响美 观，到我院要求进一步治疗，我科以“唇裂术 后鼻唇畸形”收入院治疗。自出生后，患者精 神、饮食及二便正常。 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、 痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如心脏病、高血压、糖尿病等 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神 创伤。性病冶游史。2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情
12、况 3月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗 传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 l生命体征：T P R BPl一般状态：发育、营养、神志、体位、表情l皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等l淋巴结:l头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、
13、扁桃体：体 格 检 查l颈、气管、甲状腺、颈静脉。l胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊l心：视、触、叩、听诊l血管：脉搏、周围血管征。l腹部：视、触、叩、听诊。l脊柱四肢：l肛门、外生殖器：l神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l专科情况：实验室检查结果 l 三大常规等重要的阳性及阴性检查结果 l特殊检查 病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断
