压疮风险评估及预防

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1、压疮的风险评估及预防压疮的风险评估及预防n n压疮的定义n n（曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡）压疮曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡）压疮 是由于压力、剪切力和是由于压力、剪切力和/ /或摩擦力而导致皮肤、皮下或摩擦力而导致皮肤、皮下 组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突 处。（处。（NPUAP,2007NPUAP,2007）n n皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突 处，一般由压力或压力联合剪切力引起。（处，一般由压力或压力联合剪切力引起。（NPUAPNPUAP 联合联合EPUA

2、PEPUAP定义，定义，20092009）压疮的分期压疮的分期n n分期依据：局部解剖组织的缺失层次分期依据：局部解剖组织的缺失层次n n在在I-IVI-IV期的基础上，期的基础上，20072007年，年，NPUAPNPUAP 增加了可疑深部组织损伤期和难以分增加了可疑深部组织损伤期和难以分 期两种特殊情况。期两种特殊情况。压疮的分期压疮的分期n n(1)(1)压疮压疮I I期：在骨隆突处皮肤出现压之期：在骨隆突处皮肤出现压之 不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色 皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜 色可能和周围的皮肤不同。局部

3、有红、色可能和周围的皮肤不同。局部有红、 肿、痛、麻木感；肿、痛、麻木感；n n（2 2）压疮）压疮II II期：局部皮肤紫红色，皮期：局部皮肤紫红色，皮 下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮 缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、 完整的或开放完整的或开放/ /破裂的充血性水疱或表破裂的充血性水疱或表 浅的溃疡。浅的溃疡。压疮的分期压疮的分期n n压疮压疮IIIIII期：全层伤口失去全层皮肤组织，除期：全层伤口失去全层皮肤组织，除 了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组 织，有坏死组织脱落，但

4、坏死组织的深度不织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不 太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有 黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；n n压疮压疮IVIV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，期：全层伤口，失去全层皮肤组织， 伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死 组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周 边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组 织发黑，有臭味，可致败血症；织发黑，有臭味，可致败血症；压疮的分期压疮的分期n n怀

5、疑深层组织损伤：皮下软组织受到怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到 压力或剪切力的损害，局部皮肤完整压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变，如紫色或褐红色但可出现颜色改变，如紫色或褐红色 ，或导致充血的水疱，与周围组织比，或导致充血的水疱，与周围组织比 较，这些受损区域的软组织可能有疼较，这些受损区域的软组织可能有疼 痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、 发热或冰冷；发热或冰冷；压疮的分期压疮的分期n n不能分期：全层伤口，失去全层皮肤不能分期：全层伤口，失去全层皮肤 组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐 色、灰色、绿色、褐色）和

6、痂皮（黄色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄 褐色、褐色、黑色）覆盖。褐色、褐色、黑色）覆盖。压疮风险评估压疮风险评估n n压疮危险因素压疮危险因素n n压疮高危人群压疮高危人群n n风险评估量表风险评估量表n n皮肤评估皮肤评估n n营养评估营养评估n n心里社会评估心里社会评估压疮的高危人群压疮的高危人群风险评估量表风险评估量表n nBradenBraden评分标准评分标准1987 1987年设计，适用于老年人及年设计，适用于老年人及内外科成年患者，内外科成年患者， 1818分表示有分表示有风险。风险。Braden ScaleBraden Scale评分简表评分简表项目1分2分3分4分感觉完全

7、受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切 力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。压疮风险评估制度压疮风险评估制度n n1 1、新入院患者、病情变化、手术后患者当班内、新入院患者、病情变化、手术后患者当班内 完成评估，评分完成评估，评分1818分，建立压疮风险评估表，分，建立压疮风险评估表， 悬挂悬挂“防压疮防压疮”标识。标识。n n2 2、评分为、评

8、分为1212分时，为压疮高危患者，认真落分时，为压疮高危患者，认真落 实预防措施，建立翻身记录单，实预防措施，建立翻身记录单，2 2小时翻身一次小时翻身一次 ，2424小时内填写小时内填写压疮高危患者申请上报单压疮高危患者申请上报单报报 护理部，签署压疮高危知情同意书。护理部，签署压疮高危知情同意书。压疮风险评估制度压疮风险评估制度n n3 3、评估要求：、评估要求：评分评分15-1815-18分，每周分，每周 评估记录一次；评估记录一次；评分评分14-1314-13分，每周分，每周 评估记录两次；评估记录两次；评分评分1212分，每天分，每天 评估记录一次；评估记录一次；病情变化时随时评病情

9、变化时随时评 估。估。n n4 4、对于院外带入压疮，应建立、对于院外带入压疮，应建立压疮压疮 观察评估记录单观察评估记录单，2424小时内上报小时内上报 压疮上报单压疮上报单，根据评估分期落实治，根据评估分期落实治 疗护理措施。疗护理措施。压疮风险评估制度压疮风险评估制度n n5 5、住院期间患者如果发生压疮，应建、住院期间患者如果发生压疮，应建 立立压疮观察评估记录单压疮观察评估记录单，2424小时小时 内上报内上报压疮上报单压疮上报单和和不良事件不良事件 ，申请难免压疮定性会诊认定，根，申请难免压疮定性会诊认定，根 据评估分期落实治疗护理措施。据评估分期落实治疗护理措施。n n6 6、患

10、者出院时此表在病区保存，转科、患者出院时此表在病区保存，转科 时随病人至转入科室并做好交接。时随病人至转入科室并做好交接。系统的全身皮肤的评估系统的全身皮肤的评估（通过视诊和触诊，全面评估（通过视诊和触诊，全面评估 皮肤状况，特别注意骨隆突皮肤状况，特别注意骨隆突 处的皮肤）处的皮肤）皮温过高、皮温过高、 硬结硬结包括指压不变白的红斑包括指压不变白的红斑n n皮肤干燥或浸润皮肤干燥或浸润皮肤含水量、疼痛等皮肤含水量、疼痛等皮肤评估皮肤评估营养的评估营养的评估n n体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水、体重减轻、蛋白质及能量摄入不足、脱水、 低血清蛋白等营养因素也是压疮发生的独立低血清蛋白等营养

11、因素也是压疮发生的独立 危险因素。危险因素。n n住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，住院期间对压疮高危患者应进行营养评估， 包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化包括临床评估、体格测量、饮食评估、生化 评估。评估。n n评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、评估患者的皮肤营养状况：包括皮肤弹性、 颜色、温度、水分、感觉。颜色、温度、水分、感觉。n n营养筛查是一个动态过程。营养筛查是一个动态过程。心理社会评估心理社会评估n n心理社会评估是为了确认影响患者的心理社会评估是为了确认影响患者的 疾病体验、个人倾向、对治疗和管理疾病体验、个人倾向、对治疗和管理 的依从性以及对健康照顾的整体反应的

12、依从性以及对健康照顾的整体反应n n完整的心里社会评估包括：精神状态完整的心里社会评估包括：精神状态 、心里症状、倾向性、照顾目标、社、心里症状、倾向性、照顾目标、社 会支持、种族与文化、生活质量以及会支持、种族与文化、生活质量以及 教育要求等教育要求等压疮的预防压疮的预防n n一、使用压疮危险评估工具评估易感一、使用压疮危险评估工具评估易感 人群，确定危险因素，采取充分的预人群，确定危险因素，采取充分的预 防措施。有效的整体皮肤护理，提高防措施。有效的整体皮肤护理，提高 皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险皮肤耐受力，预防损伤；有压疮风险 病人每班进行皮肤检查。病人每班进行皮肤检查。压疮的预防压

13、疮的预防n n二、降低压力，防止再次受压，压力的管理二、降低压力，防止再次受压，压力的管理: :n n1 1、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变体位，翻身、翻身与姿势的改变：经常翻身，改变体位，翻身 各种器具和辅料都不能代替的，翻身时间不能大于各种器具和辅料都不能代替的，翻身时间不能大于2 2 小时，翻身时保证小时，翻身时保证3030度角倾斜的位置（右侧，背部，度角倾斜的位置（右侧，背部， 左侧），鼓励患者最大限度的活动。左侧），鼓励患者最大限度的活动。n n2 2、压力缓解用具的使用：气垫床，翻身床，软垫（、压力缓解用具的使用：气垫床，翻身床，软垫（ 厚度厚度810810厘米），足跟、肩胛骨、

14、耳廓、骨突等受厘米），足跟、肩胛骨、耳廓、骨突等受 压部位起支撑作用；各种压疮泡沫敷料。压部位起支撑作用；各种压疮泡沫敷料。n n3 3、尽可能避免使用约束带及镇静剂。、尽可能避免使用约束带及镇静剂。压疮的预防压疮的预防n n三、摩擦力和剪切力的管理三、摩擦力和剪切力的管理n n1 1、床头抬高不得超过、床头抬高不得超过3030度。（翻身床）度。（翻身床）n n2 2、必要使用牵吊装置。（吊床）、必要使用牵吊装置。（吊床）n n3 3、使用过床单移动患者。（正确的翻身手、使用过床单移动患者。（正确的翻身手 法）法）n n4 4、保持皮肤清洁。、保持皮肤清洁。n n5 5、如果肘部和足跟易受摩擦

15、，则需保护。、如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。 （压疮敷料）（压疮敷料）9 9压疮的预防压疮的预防n n四、潮湿的管理四、潮湿的管理n n1 1、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。、使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。n n2 2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。n n3 3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免 。n n4 4、按照翻身计划表提供床上便盆、尿壶及、按照翻身计划表提供床上便盆、尿壶及 饮用水饮用水压疮的预防压疮的预防n n五、营养管理五、营养管理-营养支持营养支持n n1 1、给予高蛋白、高热量、高维生素、富含、给予高

16、蛋白、高热量、高维生素、富含 钙、锌等饮食。钙、锌等饮食。n n2 2、吸收不良者给予胃肠调理、吸收不良者给予胃肠调理n n3 3、不能进食者：鼻胃管、鼻空肠管、胃造、不能进食者：鼻胃管、鼻空肠管、胃造 廔、空肠造瘘、肠外营养。廔、空肠造瘘、肠外营养。n n4 4、低蛋白血症静脉补充白蛋白、低蛋白血症静脉补充白蛋白n n5 5、贫血者输血、贫血者输血压疮的治疗压疮的治疗压疮的治疗压疮的治疗n nn n深部组织损伤期：深部组织损伤期：完全减压完全减压n n无血疱、黑硬者，给予透明贴或溃疡贴，促无血疱、黑硬者，给予透明贴或溃疡贴，促 进淤血吸收，软化硬结。进淤血吸收，软化硬结。n n有血疱、黑软着，无菌操作剪开疱皮，彻底有血疱、黑软着，无菌操作剪开疱皮，彻底 引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。n n密切观察发展趋势，好转者可密切观察发展趋势，好转者可2-32-3天更换敷天更换敷 料，恶化者依据料，恶化者依据- -期