儿童哮喘的维持治疗

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1、5岁儿童哮喘的 维持期管理常州市第一人民医院 王永清2015GINA：5岁及以下儿童哮喘的长 期管理和14版相同主要内容 儿童反复喘息及哮喘现状 5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略 (GINA)主要内容 儿童反复喘息及哮喘现状 5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略 (GINA)我国儿童哮喘形势严峻第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示，0-14岁儿童哮喘总患病率达3.02%，其中典型哮喘患病率为2.72%，咳嗽变异性哮喘患病率为0.29%调查显示，3-5岁儿

2、童患病率最高，高于6-14岁儿童和0-2岁婴幼儿1.97%3.02%研究设计：第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，旨在了解我国城市儿童哮喘的患病率、发病规律及诊治情况。研究于2009年9月至2010年8月 在全国27个省或自治区，4个直辖市等共43座城市，开展0-14岁城区儿童哮喘流行病学调查。本次调查采用分层随机整群抽样的方法，计算并确定 各城市所需调查样本量，共完成463982名儿童的初筛。1. 全国儿科哮喘协作组, 中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查. 中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.+53%(n=63717)(n=9

3、6975)(n=303245)5岁儿童哮喘诊断现状严峻 无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘，总患病率 或2年现患率，均以学龄前儿童较高 随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低 不同年龄阶段，学龄前儿童患病率明显高 于学龄儿童和婴幼儿全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10） 既往已诊断哮喘9605例(686)，新 诊断病例即以往未明确诊断病例4387例(314 )。 以往未明确诊断的哮喘患儿中，462曾被 怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎，416曾 被诊为肺炎或支气管炎。 确定为典型哮喘的患儿中，699的患儿既 往已正确诊断(哮喘或咳嗽变异性哮喘)。 确

4、定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅568 的患儿既往诊断正确，210患儿被诊为支 气管炎患病率哮喘儿童出现症状早McNicol et al. BMJ. 1973;4:7-11; Wainwright et al. Med J Aust. 1997;167:218-222. Martinez FD. N Engl. J Med 2003; 349(15): 147330%20%30%20%1-2 岁3 岁10天发作3次/年，或出现严重的发作 和/或夜间症状加重两次发作之间，儿童玩耍或大笑时 出现咳嗽、喘息或呼吸困难过敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、 喘息、呼吸困难）持续10天发作

5、3次/年，或出现严重的发作 和/或夜间症状加重两次发作之间偶尔出现咳嗽、喘息 或呼吸困难症状模式 （可能随时间变化）100%100%符合这些症状模式的病毒诱发性喘息儿童的百分比基于症状模式，可能确立哮喘诊断或对常规控制剂治疗有应答的 病毒诱发性儿童的百分比From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from: http:/www.ginasthma.org/.5岁儿童哮喘的诊断：试验性治疗低剂量ICS规律使用+

6、按需使用SABA试验性治疗有效: 治疗2-3 个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。 （尤其是严重病毒诱发喘息及每6-8周出现喘息者）启用控制剂 治疗（2-3个 月）评估： 症状控制（日间和夜间） 喘息发作和加重的频率治疗期间， 症状明显改 善停止治疗后， 症状恶化支 持 哮 喘 诊诊 断GINA 2015. Available from: http:/www.ginasthma.org/.特应质应质 的检测检测 （SPT, SIgE）3岁岁后大多数哮喘出现现特应质应质 ，但不出现现特应质应质 并不能排除哮喘的诊诊断肺功能检测及支气管激发试验在该年龄的哮喘诊断中不起主要作用Fe

7、NO该年龄段反复咳嗽及喘息儿童患URI后FeNO升高持续4周，有助于学龄时 哮喘的诊断不同FeNO检测设备 其结果会有差别API加FeNO并不能增加其预测能力 胸部X线检查若对一正在喘息/正在咳嗽患儿的哮喘诊断存疑，该检查 有助于排除（1）结 构异常：如先天性小叶气肿、血管环等；（2）慢性感染：如结核；（3）气管 异物；（4）其他5岁儿童哮喘的诊断：辅助检查GINA 2015. Available from: http:/www.ginasthma.org/.5岁儿童哮喘诊断:CTS/CPS急性发发作时时，在经经某正规规机构培训过训过 的健康机构给给予SABA（同用/不用 OCS）后，直接观观

8、察到的症状可逆性的改善（推荐方法）1-5岁岁2次哮喘样样症状，就诊时诊时 伴喘息：给支扩剂（同用/不用OCS）后，专业人员直接观察到改善（首选诊断方法）1-5岁岁2次哮喘样样症状，就诊时诊时 无喘息，但反复有症状或任一次中/重度发发作：MD-ICS（SABA，prn）3-4月，症状和/或急性发作频率及严重程度持续改善（备选诊断方法）1-5岁岁2次哮喘样样症状，就诊时诊时 无喘息，症状不频频繁，轻轻度发发作：-当有症状时，专业人员监测并再评估或- 可以SABA, prn行治疗性试验，有可信服的父母报告SABA后快速及重复的反应，提示诊断（较弱的备选诊断方法）Ducharme FM, er al.

9、 Can Respir J, 2015;22:135-143增加哮喘诊断可能性的临床特点1、下列1项项症状：喘息、咳嗽、呼吸困难难及胸部压压榨感，尤其是这这些 症状-频繁且反复-夜间及清晨恶化-运动或其它刺激，如暴露于宠物、冷空气/潮湿空气，或情感/大笑后诱发或加重-感冒以外发生2、个人特应质 史3、有特应性疾病和/或哮喘家族史4、听诊闻 及广泛哮鸣音5、有经充分治疗后、症状/肺功能改善的病史Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143降低哮喘可能性的临床特点仅仅感冒时时有症状，间间歇期无症状孤立性咳嗽（无喘息及呼吸困难）湿咳史严重的头晕目

10、眩、外周刺痛出现喘息时，反复胸部体检正常有症状时，PEF及肺功能正常哮喘治疗无反应有指向其它诊断的临床特征Ducharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143提示喘息儿童其他诊断的临床线索 （不常见于哮喘儿童的特点）围产期及家族史 出生时即有症状或围产期肺问题 不寻常肺疾病的家族史 重症上呼吸道疾病可能的诊断 CF、CLD、CD（纤毛不动）、肺发育异常 CF、神经肌肉疾病 宿主免疫缺陷、CD症状及体征 持续湿咳 恶性呕吐 吞咽困难 呼吸急促伴头晕及外周刺痛 吸气性喘鸣 发声/哭喊异常 胸部局灶体征 杵状指 生长迟缓CF、支扩、PBB、反复吸入、宿主

11、防御障碍、 CD GER (吸入) 吞咽问题 (吸入) 过度通气/无端恐惧症 气管/喉部疾病 喉部疾患 发育异常、感染后综合征、支扩、TB CF、支扩 CF、宿主防御障碍、GER检查局灶性/持续性反射学改变肺发育异常、CF、感染后疾患、反复吸入、异 物吸入、支扩、TBDucharme FM, er al. Can Respir J, 2015;22:135-143喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断咽部疾病：如咽后壁脓肿、扁桃体肿大、腺样体肥大等。可有喘息症状，多为喉鸣和吸 气性喘鸣喉部疾病：易致喘息、喉鸣的喉部疾病有炎症（急性喉炎、白喉、LTB）和先天畸形（先 天性喉喘鸣、喉蹼、喉乳头状瘤）支

12、气管狭窄/软化：喘鸣音多为双相性、持续存在、每于感冒后加重气道异物：喘鸣音，肺部双侧可明显不同；持久的哮喘样呼吸困难，随体位改变而加重/ 减轻。好发于幼儿及学龄前期，以吸气困难、吸气性喘鸣为主，患儿一般无反复喘息发作 病史纵膈疾病：如HD、神母、畸胎瘤、胸腺肥大等；双相哮鸣音肺结核：阵发性顽固咳嗽伴喘息；常有结核毒血症状；结素试验常阳性；ESR常升高；胸 片示肺门结节性致密阴影、周围可有浸润；部分病人痰检可见TB菌毛支：以呼吸困难和喘息为特征，多见于1岁婴儿，喘息为首次发作，支扩剂无显著疗 效。若患儿IgE和/或ECP升高、个人和/或一级亲属有过敏疾病史，可能为哮喘首次发作/需 行后期干预的有

13、发展为哮喘可能的毛支心源性哮喘：常见于CHD、心肌病、心弹患儿；发作季节性不强；劳累后发作/加剧；平 喘治疗效差；ECG/UCG可见心律失常、心脏增大等其他需鉴别的疾病喉部疾病所致喘息炎症急性喉炎：可有咳嗽、喉鸣及呼吸困难；犬吠样咳嗽/铜咳；伴声嘶，易致喉梗 阻白喉：症状同喉炎；咽部见白色/乳白色伪膜不易拭去；咳嗽为哮吼样、伴声嘶 ；易致喉梗阻LTB：症状同喉炎；胸部X线示肺纹理增多、紊乱等先天畸形先天性喉喘鸣：出生时/生后数天起持续性吸气性喘鸣；重者伴吸气困难；喘鸣 一般在6月龄-2岁时消失喉蹼：可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等，需喉镜以协诊喉乳头状瘤：HPV所致。依据喉镜、母感染史及HPV相

14、关的实验室检查诊断哮喘预测指数有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性，若结果为阳 性，建议按哮喘规范治疗3岁患儿，在过去1年喘息4次（持续1天以上，至少1次由医生诊 断），并具有1项主要危险因素或2项次要危险因素父母/有哮喘病史经医生诊断为特应性皮炎有吸入变应原致敏的依据主要危险因素有食物变应原致敏的依据外周血嗜酸性粒细胞4%与感冒无关的喘息次要危险因素儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍预测指数阴性：95%不发展为哮喘：高阴性预测值。API可预

15、测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险喘息患儿 年龄OR*灵敏度特异度阳性预测 值阴性预测 值到6岁9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8岁5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11岁4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13岁5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-13岁发生哮喘的风险增加4.3-9.8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%，即95%的严格指标阴性患儿在6-13岁不发生哮喘Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical i

16、ndex to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.Eur Respir J 2003;22:767-71.儿童哮喘预测评估系统 Asthma Predictive Index (2000) The Isle Wight score (2003) The PIAMA risk score (2009)J Allergy Clin Immunol 2009;124:903-10, e1-7.Am J Respir Crit Care Med, 2000. 162:14036.J Allergy Clin Immunol 201