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1、侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染早期诊断篇早期诊断篇刻不容缓刻不容缓 威力非凡威力非凡 侵袭性真菌感染诊断困难，确诊后再侵袭性真菌感染诊断困难，确诊后再 开始抗真菌治疗将显著增加患者死亡开始抗真菌治疗将显著增加患者死亡 率；早期诊断、早期治疗是挽救侵袭率；早期诊断、早期治疗是挽救侵袭 性真菌感染患者生命的有效手段性真菌感染患者生命的有效手段 识别易发生侵袭性真菌感染的高危人群，识别易发生侵袭性真菌感染的高危人群， 结合有效检测手段，尽早获取侵袭性真菌结合有效检测手段，尽早获取侵袭性真菌 感染线索是早期诊断的关键因素感染线索是早期诊断的关键因素侵袭性真菌感染的高危人群侵袭性真菌感染的高危人群侵袭性真
2、菌感染高危因素侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染念珠菌感染* *1 1曲霉感染曲霉感染* *2 2 严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏 免疫功能低下免疫功能低下 移植移植 入住入住ICUICU 住院时间延长住院时间延长 糖尿病糖尿病 肾功能衰竭肾功能衰竭 血液透析血液透析 使用广谱抗生素使用广谱抗生素 中心静脉插管中心静脉插管 严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏 免疫功能低下免疫功能低下 实体器官移植实体器官移植 入住入住ICUICU 血液肿瘤血液肿瘤 骨髓移植骨髓移植 长期应用激素治疗长期应用激素治疗 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)(COPD)* *念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫
3、抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科 手术等；曲霉手术等；曲霉感染高危因素感染高危因素还还还还包括：包括：实实实实体器官体器官肿肿肿肿瘤、瘤、HIVHIV感染、重度感染、重度烧伤烧伤烧伤烧伤 、免疫抑制、免疫抑制剂剂剂剂治治疗疗疗疗、营营营营养不良等。养不良等。1 1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 20
4、06;34:857-863. 2 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染(25/82)(25/82)(57/82)(57/82)尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占70%70%一一项项项项三三级肿级肿级肿级肿 瘤瘤监护监护监护监护 中心中心19891989年至年至2003200
5、3年期年期间间间间10171017例血液例血液肿肿肿肿瘤患者的尸瘤患者的尸检结检结检结检结 果，其中果，其中314314例患者例患者发发发发生生侵生生侵袭袭袭袭性真菌感染性真菌感染 。上。上图为图为图为图为 19991999年至年至20032003年的数据。年的数据。3 3、Chamilos G et al. Haematological. 2006;91:986-989.Chamilos G et al. Haematological. 2006;91:986-989.实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染一项对一项对243243例实体器官移植患者的
6、尸检研究结果例实体器官移植患者的尸检研究结果检出率检出率(%)(%)4 4、Walayama M et al. Kansenshogaku Zasshi. 2000;74(4):378-86.Walayama M et al. Kansenshogaku Zasshi. 2000;74(4):378-86.一一项项项项自自19851985年至年至19941994年年进进进进行的行的对对对对243243例例实实实实体器官移植后死亡患者的尸体器官移植后死亡患者的尸检检检检研究，目的在于分析研究，目的在于分析实实实实体器官移植患者真菌感染体器官移植患者真菌感染 的流行病学。的流行病学。 血液恶性肿瘤
7、患者侵袭性真菌感染的发生血液恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的发生率达率达29%29%5 5、Srivastava VM et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90:406-508.Srivastava VM et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996;90:406-508.入住入住ICUICU易导致患者发生侵袭性真菌感染易导致患者发生侵袭性真菌感染ICUICU患者真菌感染的检出率较高，达患者真菌感染的检出率较高，达24.1%24.1%革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌各类真菌各类真菌n=140n=140n=127n
8、=127n=85n=85一项对自一项对自20022002年年1 1月至月至20032003年年3 3月某医院月某医院ICUICU的的352352份阳性标本进行分析研究，其中检出革兰阴性杆菌份阳性标本进行分析研究，其中检出革兰阴性杆菌140140株，革兰阳株，革兰阳 性球菌性球菌127127株，各类真菌株，各类真菌8585株。株。 检出率检出率(%)(%)6 6、朱建一等。临床检验杂志。、朱建一等。临床检验杂志。2004;22(5)2004;22(5)。 侵袭性真菌感侵袭性真菌感 染的诊断一般染的诊断一般 由四部分组成由四部分组成宿主因素宿主因素组织病组织病 理学理学临床特征临床特征微生物微生物
9、 学检查学检查7 7、中华内科杂志。、中华内科杂志。2007;462007;46。其它用于诊断侵袭性真菌感染的方法其它用于诊断侵袭性真菌感染的方法 念珠菌及曲霉是临床最常见的念珠菌及曲霉是临床最常见的 致病真菌致病真菌8 8、Enoch DA et al. J of Medical Microbiology. 2006; 55:809818.Enoch DA et al. J of Medical Microbiology. 2006; 55:809818.侵袭性念珠菌感染侵袭性念珠菌感染 的早期诊断的早期诊断宿主因素宿主因素 使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加使用中心静脉导管患者念珠菌
10、感染的机会增加中心静脉导管中心静脉导管三腔中心静脉导管三腔中心静脉导管41/4241/421/421/4239/4239/423/423/42P=0.04P=0.04P=0.01P=0.01患者比例患者比例(%)(%)一项自一项自19931993年年1010月至月至19951995年年1111月美国月美国6 6所外科所外科ICUICU参与的回顾性队列研究，共入选参与的回顾性队列研究，共入选42764276例患者，其中例患者，其中4242例患者发生念例患者发生念 珠菌血流感染；对珠菌血流感染；对4242例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危
11、因素。一项自一项自19931993年至年至19951995年美国年美国6 6所外科所外科ICUICU参与的研究，结果显示：参与的研究，结果显示：念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管9 9、Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.宿主因素宿主因素 使用广谱抗生素等易导致患者发生念珠菌感染使用广谱抗生素等易导致患者发生念珠菌感染88/8888/8888/8888/8880/8880/887
12、6/8876/8872/8872/8860/8860/8835/8835/8820/8820/88 气管插管或气管插管或 气管切开气管切开留置留置 导尿导尿使用广谱使用广谱 抗生素抗生素高龄高龄 (60(60岁岁) )深静脉深静脉 穿刺穿刺静脉高营静脉高营 养疗法养疗法抑酸药抑酸药 的应用的应用术前放术前放 化疗化疗患者比例患者比例(%)(%)一项自一项自20002000年年8 8月至月至20042004年年8 8月中国医学科学院肿瘤医院对术后入住月中国医学科学院肿瘤医院对术后入住ICUICU 的的12561256例患者进行的研究例患者进行的研究一项自一项自20002000年年8 8月至月至2
13、0042004年年8 8月中国医学科学院肿瘤医院对术后入住月中国医学科学院肿瘤医院对术后入住ICUICU的的12561256例患者进行的研究。目的在于分析肿瘤例患者进行的研究。目的在于分析肿瘤术后患者真菌感染的高危因素。术后患者真菌感染的高危因素。1010、徐海燕等。中华医院感染学杂志。、徐海燕等。中华医院感染学杂志。2006;16(4):389-3902006;16(4):389-390。临床特征临床特征 高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染床旁评分值床旁评分值* *2.52.5 时，提示开始早期抗真菌治疗将使时，提示开始早期抗真菌治疗将使
14、此类患者受益此类患者受益* *床旁床旁评评评评分分值值值值(Candida Score)=0.908(Candida Score)=0.908(全全肠肠肠肠外外营营营营养养)+ 0.997()+ 0.997(外科手外科手术术术术) + 1.112() + 1.112(多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植)+ 2.038()+ 2.038(重症重症脓脓脓脓毒血毒血 症症) ) 床旁床旁评评评评分分值为值为值为值为 2.5282.528时时时时，结结结结果的敏感性与假阳性率都果的敏感性与假阳性率都较较较较好；因此，确定好；因此，确定2.52.5为临为临为临为临 界界值值值值。 所有所有变变变变量，如存
15、在量，如存在计为计为计为计为 1 1；不存在；不存在则计为则计为则计为则计为 0 0。所有。所有P P值值值值均均0.050.05。高危因素高危因素系数系数 P P值值多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植1.1121.1120.0030.003外科手术后入住外科手术后入住ICUICU0.9970.9970.0020.002重症脓毒血症重症脓毒血症2. 0382. 0380.0000.000全肠外营养全肠外营养0.9080.9080.0200.0201111、Len C et al. Crit Care Med. 2006;34(3):730737.Len C et al. Crit Care Me
16、d. 2006;34(3):730737.微生物学检查微生物学检查 定植可作为发生侵袭性念珠菌感染的预测指标定植可作为发生侵袭性念珠菌感染的预测指标定植参数定植参数灵敏度灵敏度(%)(%)特异度特异度(%)(%)22部位定植部位定植7373565633部位定植部位定植45457272定植指数定植指数* *1001006969校正定植指数校正定植指数* *100100100100* *定植指数：非血液标本的念珠菌定植标本数与全身标本培养总数的比值。定植指数：非血液标本的念珠菌定植标本数与全身标本培养总数的比值。校正定植指数：定植指数乘以生长活跃的念珠菌定植标本数与全部念珠菌定植标本数的比值。校正定植指数：定植指数乘以生长活跃的念珠菌定植标本数与全部念珠菌定植标本数的比值。一项对一项对2929例重症患者进行的前瞻性、队列研究，目的在于评价测定念珠菌定植是否有助
