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1、温病中的清、下、补法 （上）北京中医药大学附属东直门医院 姜良铎引言温病中的清、下、补法引言温病是以感受温邪而引起的发热 病，具有热 象偏重与易化燥伤阴的特点，因此在治则上 ，重点是“清热保津”，考虑到祛邪与扶正两 方面的关係。当中清热的主要治法是“清”与“下”，保津则 用“补”，因此，“清、下、补”三法，应为 温 病学中最为常用的治法。以此角度对温病的 诊治作一系统归纳 ，将能深化了解温病的演 变过 程。治療大法“治外感如将，治内伤如相”外感：准确、急症、量大；内伤：平稳、慢性、量轻。治療大法吴鞠通温病条辨提出：“治上焦如羽，非轻不举； 治中焦如衡，非平不安； 治下焦如权，非重不沉”一、清法
2、温病中的清、下、补法清法清法是温病中最常用的治法，视乎热邪的病 位、阶段、轻重、兼夹等因素，来选用不同 的清热方法，可以分为泄卫解表、清解气热 、和解祛邪、祛湿泄热、清营凉血等清热法 ，每一种大法下亦可分多种小法，总之贯穿 着“清”。由于各种辨证方法互有关联，以下主要按卫 气营血辨证，并辅以三焦辨证，对温病的清 法逐一探讨，兼论温病夹湿、湿热病的清法 运用。卫分卫分是温病初起的第一个阶段，其基本特征 包括：发热恶寒，脉浮数，舌稍红，苔微黄 。各阶段证侯特征，均参考笔者温病诊治新 论中10009例温病医案统计分析结果。卫分证的清法，即辛凉解表，可按轻重分 为三种层次：轻证，风热犯肺用桑菊饮：平
3、证，邪在卫表用银翘散；重证：卫气同病用 白虎汤加薄荷。辛凉平剂 银翘散温病条辨连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶 四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛旁 子六钱右杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即 取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦 矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服，轻者三 时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。盖 肺位最高，药过重则过重则过病所，少用又有病重 药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法。今人亦间 有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故，一不 见效，遂改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延 至数日后，必成中下焦证矣。辛凉轻剂 桑菊饮方杏仁二钱
4、连翘一钱五分 薄荷八分 桑叶 二钱五分 菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解， 气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌 绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱，犀 角一钱。在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬 、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚，加 黄芩。渴者加花粉。辛凉重剂 白虎汤方生石膏一两（研） 知母五钱 生甘草三钱 白粳米一合水八杯，煎取三杯，分温三服。病退减后服 ，不知再作服。卫分若温病初起以恶寒为主者，多因风寒转化风 热，或因风热较轻，可以荆防败毒散治之。表证初起是否从风寒转化风热，主要鉴别要 点为观察咽喉与舌象是否转变为色红。荆防败毒散摄生众妙方荆芥、
5、防风、羌活、独活、川芎、柴胡、前 胡、桔梗、枳壳、茯苓、甘草。卫分至於卫分夹湿，或卫分湿热证，则需要清热 化湿，可考虑以加减正气散系列的一、二、 三加减正气散，以开三焦湿郁。一加减正气散方霍香梗二钱 厚朴二钱 杏仁二钱 茯苓皮 二钱 广皮一钱 神曲一钱五分 麦芽一钱 五分绵茵陈二钱 大腹皮一钱水五杯，煮取二杯，再服。二加减正气散方（苦辛淡法）藿香梗三钱 广皮二钱 厚朴二钱 茯苓皮 三钱 木防己三钱 大豆黄卷二钱 川通草 一钱五分 薏苡仁三钱水八杯，煮三杯，三次服。三加减正气散方（苦辛寒法）藿香三钱（连梗叶） 茯苓皮三钱 厚朴二 钱 广皮一钱五分 杏仁三钱 滑石五钱水五杯，煮二杯，再服。气分气分
6、是在温病中最为变化多端的一个阶段， 其基本特征包括：发热、苔黄、脉数、或弦 数，口渴；舌红、尿黄赤亦可参考。气分湿 热的辨证，则以苔腻、脉滑为要点特征。气分气分的清法，即清气、清热，可按病位不同 选择方剂。如气分温热病，可选白虎汤、栀 子豉汤、麻杏甘石汤等方；气分证夹湿，则 以白虎汤加苍术为主方；气分湿热病：王氏 连朴饮、雷氏芳香化浊法、甘露消毒丹等； 若见卫气同病，则可用三仁汤、霍朴夏苓汤 等治疗。王氏连朴饮霍乱论厚朴二钱，川连姜汁炒、石菖蒲、制半夏各 一钱，香豉炒、焦栀各三钱，芦根二两。雷氏芳香化浊法时病论藿香叶 佩兰叶 陈皮半夏 大腹皮 厚朴鲜荷叶甘露消毒丹续名医类案飞滑石十五两，淡黄芩
7、十两，茵陈十一两， 藿香四两，连翘四两，石菖蒲六两，白蔻仁 四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川 贝母五两。生晒研末，每服三钱，开水调下。或神面糊 丸如弹子大，开水化服亦可。三仁汤杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻 仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏仁六钱 半夏五钱甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服 。气分气分证中，气分湿热是在各种气分病中最为 缠绵难愈的。如叶天士说：“且吾吴湿邪害人 最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则 阳微也。法应清凉，然到十分之六七，即不 可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶？湿热 一去，阳亦衰微也。”气分由于湿邪致病，易伤阳气、伤中焦脾胃，且 湿性缠绵粘滞难解，
8、若见患者素体阳气偏虚 ，在清热祛湿的同时，尤其不可过用寒凉， 注意湿与热的比重关係。按叶氏的观点，湿 热在中已经化热，当用“苦泄”，小陷胸汤、半 夏泻心汤之类，以苦寒降泄；若湿热在中尚 未化热，当用“开泄”，如用三仁汤，杏、蔻、 橘、桔之类，以宣通气滞。气分气分证变化多端，如气分生风，引动肝风则 见烦躁，可用羚角钩藤汤；邪郁少阳，用黄 芩加豆豉玄参方；肠热下利，用葛根芩连汤 ；气分发疹，用银翘散去豆豉加细生地、丹 皮、大青叶，倍玄参方等等。另外，气分有偏于卫气或偏于气营之别，治 法则有清热透邪、清热凉营之异。若见气分 邪热在肠，则气分清法多与下法结合运用， 内容后议。营分营分证是邪热入里，邪热
9、盛而正气渐虚的一 个阶段，其基本特征包括：发热、神糊、舌 绛、脉数、或脉细弦等，而烦躁、发疹、谵 语、舌红、舌干、苔腻亦可作为参考。当中值得提出的是，过往医家多强调营血分 证应见“口干反不渴饮”，但依据笔者据1985 年前全部温病医案统计所得，营血分亦当见“ 口渴”。营分营分证的治法，强调“入营犹可透热转气”，以 清营汤为代表方，重点选用透热药物，如叶 氏说“犀角、玄参、羚羊角等物”。如湿热入营，因湿热化燥，伤津动血，则属 邪从营分渐入血分，应凉血止血，以犀角地 黄汤合黄连解毒汤治之。清营汤方（咸寒苦甘法）犀角三钱 生地五钱 元参三钱 竹叶心一 钱 麦冬三钱 丹参二钱 黄连一钱五分 银花三钱
10、连翘二钱（连心用）水八杯，煮取三杯，日三服。犀角地黄汤方（甘咸微苦法）干地黄一两 生白芍三钱 丹皮三钱 犀角 三钱水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯 服。黄连解毒汤外台秘要方黄连三两，黄芩、黄柏各二两，栀子十四枚 （擘）。水六升，煎取二升，分二次服。血分：（附：热入心包）血分证是血热亢盛，温病病邪深入的极期阶 段，其基本特征包括：发热、神昏、出血见 证、舌红绛干、苔黄、脉细数，而谵语、发 斑、口渴、脉弦、或脉沉等亦可参考。血分血分证主要特征为动血，可见体温不高，但 见各种出血证，属热伤血络，血热妄行，宜 清热解毒凉血、透邪外达，以犀角地黄汤加 白茅根、桃核承气汤、抵挡汤等随证治之。 邪入营
11、血後，需要注意加用养阴药物，内容 后议。桃核承气汤伤寒论桃仁（去皮尖，五十个），大黄四两，桂枝 二两，甘草（炙）二两，芒硝二两上四味，以水七升，煮取三升半，去滓，内 芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五 合，日三服，当微利。桃仁承气汤方（苦辛咸寒法）大黄五钱 芒硝二钱 桃仁三钱 当归三钱 芍药三钱 丹皮三钱水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止后服 ，不知，再服。抵当汤方（飞走攻络苦咸法）大黄五钱 蝱虻虫二十枚（炙干为末） 桃 仁五钱 水蛭五分（炙干为末）水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下，止后 服，不知，再服。血分另外，热入心包亦当属于营血分证，因邪热 内陷、热扰心神，急需清心开窍，以凉开三 宝
12、急治之。三方证均见高热不退及神智症状 ，其不同要点可概括为三句俗话： “糊里糊涂安宫丸， 噼噼啪啪紫雪丹， 不声不响至宝丹”，血分即高热不退神昏，以安宫牛黄丸清热解毒豁 痰；若见抽风打人，惊厥便秘，则以紫雪丹 熄风止痉，泻热通便；若重度昏迷，闭窍谵 语，则以至宝丹芳香开窍，化浊辟秽。如因 湿热酿痰、蒙蔽心包，则以菖蒲郁金汤、苏 合香丸、至宝丹等方随证治之。安宫牛黄丸方牛黄一两 郁金一两 犀角一两 黄连一两 朱砂一两 梅片二钱五分 麝香二钱五分 真珠五钱 山栀一两 雄黄一两 金箔衣 黄芩一两右为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔 为衣，蜡护。脉虚者人参汤下。脉实者银花 薄荷汤下，每服一丸。兼治飞
13、尸卒厥，五痫 中恶，大人小儿痉厥之因于热者，大人病重 体实者，日再服，甚者日三服，小儿服半丸 ，不知再服半丸。紫雪丹方(从本事方去黄金)滑石一斤 石膏一斤 寒水石一斤 磁石（水煮） 二斤捣煎去渣入后药羚羊角五两 木香五两 犀角五两 沉香五两 丁 香一两 升麻一斤 元参一斤 炙甘草半斤以上八味，并捣銼入前药汁中煎，去渣入后药：朴硝硝石各二斤，提净，入前药汁中，微火煎，不住手将柳 木搅，候汁欲凝，再加入后二味：辰砂三两（研细） 麝香一两二钱（研细）入煎药拌匀，合成，退火气，冷水调一、二钱。局方至宝丹方犀角一两（镑） 朱砂一两（飞） 琥珀一 两（研） 玳冒一两（镑）牛黄五钱 麝香 五钱以安息重汤炖化
14、，和诸药为丸一百丸，蜡护 。菖蒲郁金汤石菖蒲3钱，炒栀子3钱，鲜竹叶3钱，牡丹皮 3钱，郁金2钱，连翘2钱，灯心2钱，木通1 钱半，淡竹沥（冲）5钱，紫金片（冲）5分 。苏合香丸太平惠民和剂局方白术、青木香、乌犀屑（用代用品）、香附子（炒 去毛）、朱砂（研，水飞）、诃黎勒（煨，去皮） 、白檀香、安息香（别为末，用无灰酒一升熬膏） 、沉香、麝香（研）、丁香、荜茇各二两，龙脑（ 研）、苏合香油（入安息香膏内各一两，薰陆香（ 别研）一两。上为细末，入研药匀，用安息香膏并炼白蜜和剂， 每服旋丸如梧桐子大。早朝取井华水，温冷任意， 化服四丸。老人，小儿可服一丸。温酒化服亦得， 并空心服之。用蜡纸裹一丸如
15、弹子大，绯绢袋盛， 当心带之，一切邪神不敢近。清法病案温病中的清、下、补法1.疏风清热法，治反复咽痛案于某，男性，44岁。2000年3月21日初诊， 1997年扁桃体炎后反复咽痛，发热，近半年 来几乎每月1次发热，咽痛，痛苦不堪，恶风 ，伴有大便干，不通畅，小便黄赤。舌红胖 ，买细数。处方：银花15g 连翘15g 薄荷6g 防风10g 熟军10g 牛蒡子15g 玄参15g 柴胡15g 炒山栀10g 黄 芩15g 荆芥10g 枳壳15g 炒杏仁9g 桔梗9g 生 甘草6g，6剂，水煎服，日1剂。1.疏风清热法，治反复咽痛案4月6日二診：服上药后咽痛及发热未再发作 ，近日偶有牙痛，大便通畅，1日次
16、/日。舌 质偏红，舌苔薄黄，脉弦细。处方：银花15g 连翘15g 薄荷6g 防风10g 熟军10g 牛蒡子15g 玄参15g 柴胡15g 炒山栀10g 黄 芩15g 荆芥10g 枳壳15g 炒杏仁9g 丹皮12g 桔梗9g 生甘草6g 茅芦根各15g7剂，水煎服，日1剂1.疏风清热法，治反复咽痛案4月13日三诊：稍感头晕，舌部稍麻痛，咽痛 未作，右上腹隐痛，大便畅，不成形，12次 /日。舌苔薄黄少津，脉弦细。处方：银花15g 连翘15g 薄荷6g 桑叶15g 桑枝30g 赤芍15g 丹皮10g 防风10g 熟军10g 荆芥10g 柴胡12g 黄芩15g 牛蒡子15g 桔梗9g 玄参 15g 茅芦根各15g 路路通10g 菊花15g7剂，水煎服，日1剂。1.疏风清热法，治反复咽痛案6月3日四诊：近两月来未发热，咽喉肿痛未 作。时有手足心热，头
