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1、感染的现代观点与降钙素原 (PCT）的临床意义廖廖 晓晓 星星 中山大学附属第一医院急诊科病例资料 患者女，29岁，因“反复全身浮肿4年，发热伴咳嗽咳痰3 天”于2012-3-22来中山一院急诊 患者4年前诊断为“系统性红斑狼疮（SLE）”，间断服用激 素治疗；此次起病前3月一直服用强的松30mg/d，2周前 自行停药 3天前无明显诱因出现高热，Tmax：39.5，伴畏寒、咳 嗽、咳黄白痰，1天前于当地医院予“阿莫西林”抗感染治疗 无好转，遂来我科就诊 近2日尿量减少，约800-1000ml/d，解黄色水样稀便2-3次 /d病例资料查体： T：38.5，HR：120次/分，R：28次/分，Bp
2、： 118/85mmHg，SpO2：92% 神志稍烦躁，应答查体欠合作，全身皮肤粘膜苍白，左肺 叩诊呈浊音，呼吸音减弱，右肺叩诊清音，下肺野可闻及 少量湿罗音，心率120bmp，心律齐，心音遥远，腹软无 压痛，肠鸣音2次/分，双下肢轻度凹陷性水肿，余查体无 特殊病例资料辅助检查： 血常规：WBC 8.05109/L，N 91.1%，Hb 83g/L，Plt 30109/L；尿常规：蛋白（3+），隐血（3+） 血生化： ALB 17g/L，Cr 303umol/L，BUN 14.8mmol/L 降钙素原（PCT）：90.71ng/ml SLE组合：ANA (+)，抗dsDNA抗体(+)，AHA(
3、+)，AnuA (+) 体液免疫示：C3、C4下降；CMV-IgM（）、G试验及 GM试验均为（）病例资料 胸部CT示：左下肺不张,右下肺及左肺炎症，双侧 胸腔少量积液、斜裂积液 头颅CT：未见明显异常 超声心动图：心内结构无明显异常，多瓣膜关闭 不全（轻-中度），心包积液（中-大量） 腹部B超：双肾增大，少量腹水 同时送检痰培养、血培养标本病例资料入院诊断： SLE（活动期），狼疮性肾炎，狼疮血液系统 损害？狼疮神经精神系统损害？ 免疫损害宿主肺炎 低蛋白血症；多浆膜腔积液（心包积液、胸腔 积液、腹腔积液）病例资料 该患者共住院31天，治疗措施如下： 激素及免疫抑制剂治疗：即予大剂量激素甲泼
4、尼龙 200mg，qd， 3天后改为泼尼松60-40mg维持；并在感染 控制后予环磷酰胺600mg免疫抑制 抗感染治疗：经验性治疗予头孢哌酮/舒巴坦（舒普深 ）3.0g，q8h，拜复乐0.4，qd联合抗感染治疗；3天后病 原微生物结果示，血培养()；痰培养：大肠埃希杆菌， ESBLs()，药敏提示：对三代头孢菌素、亚胺培南、呼 吸喹诺酮类和含酶抑制剂类抗生素均敏感，沿用原抗生素 治疗方案 对症支持治疗：补充白蛋白、强心利尿消水肿、营养神 经和维持水、电解质平衡等。病例资料 对患者的临床症状、WBC、PCT进行动态监测 入院后第10天PCT下降至0.32ng/ml，患者无发热，咳嗽 咳痰好转，遂
5、单用拜复乐继续抗感染治疗 入院第13天，患者出现带状疱疹，加用抗病毒药更昔洛韦 入院第20天，PCT水平降至正常，无咳嗽咳痰等肺部感染 体征，停用拜复乐，单用抗病毒药物足14天疗程至前胸壁 带状疱疹结痂，无新发疱疹及化脓 出院时患者感染治愈，狼疮活动受控，各受累脏器（肾、 血液、神经、心脏）均较入院时明显好转 出院后随访患者偶有关节肿痛，余无明显不适病例资料内 容感染的现代观点1降钙素原（PCT）的相关知识2PCT：感染和脓毒症的标记蛋白3PCT：监测和指导临床抗生素使用4全球感染性疾病现状WHO(2008,2011)的统计数 据提示： 感染是造成人类死亡最重要 的因素 约占全球每年总体死亡率
6、的 25.5%(大约1500 万人）每年全球死亡人数(单位: 百万)Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461其中呼吸道感染则是导致患 者死亡最主要的感染性疾病每年约造成430万人死亡急诊感染 VS 专科感染 普通感染 急、危、重症感染 特殊人群感染 慢性疾病急性加重感 染 局部感染局部感染影响全身全身感染病灶不能清除的感染急诊专科 急诊病人中常 见的特殊人群A AD DB BC CE E 存在复杂因素 体质异常（高龄、营养 状态差、恶液质等）妊娠期和 哺乳期妇 女 脏器功能障碍及衰 竭中性粒细胞 缺乏合并感 染细
7、菌人体抗生素免疫抵抗致病药物代谢不良反应抑杀细菌对抗耐药病原微生物的致病机制致病原的致病力 主要与三因素有关1.致病原的毒力强弱3.侵入部位是否合适2.侵入宿主机 体的数量感染对机体的影响致病原清除痊愈病变局限介质反应介导致病原播散机体对致病微机体对致病微 生物的反应生物的反应1.正常免 疫反应2.过度免 疫反应3.缺陷免 疫反应器官功能损害病原微生物及介质致病感染相关的SIRS感染相关全身炎症介质反应综合症（SIRS）：由感染诱发引起的、持续全身性炎症反应失控的临床 综合征败血症（sepsis）：指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除， 反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状，
8、也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症炎症介质的分类与理化作用功 能 炎症介质种类血管扩张组织胺、缓激肽、PGE2、PGD2、PGF2、PGI2、NO血管通透性升高组织胺、缓激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4 PAF、活性氧代谢产物、P物质、血小板激活因子趋化作用C5a、LTB4、细菌产物、嗜中性粒细胞阳离子蛋白、细胞因子（如IL-8）发热细胞因子（IL-1、IL-6、和TNF等）、PG疼痛PGE2、缓激肽组织损伤氧自由基、溶酶体酶、胰蛋白酶、NO局部防卫反应中产生多种介质病原物的代谢和裂解产物LPS、Endotoxins、M蛋白 Superantigen、Peptidogly
9、can 、细菌DNA机体防卫中产生促炎介质免疫复合物、补体、抗体吞噬细胞裂解后细胞因子、溶 酶体酶、氧自由基、细胞黏附 因子内皮细胞损伤因子自身组织坏死产物凝血因子免疫调节中产生抗炎介质促炎介质TNF-/IL-1/6、8/干扰素抗炎介质IL-4、10/可溶受体/受体拮抗作用于血凝系的介质TF、TF通道抑制物（TFPI）、 PC、 PS、 Thrombin、AT、血 浆素原活化抑制物（PAI-1）、 血浆素、可活化凝血酶原纤溶抑 制物NO、缓激酞、LPS结合蛋白、 补体、花生四烯酸产物、 PAF 、心肌抑制因子机体介质调控体系处于动态平衡不同介质系统相互之间有着密切的联系补体、激肽及凝血系统和纤
10、维蛋白溶解系统的激活和其产物有密切的关系，这些炎症介质的作用也是交织在一起的 介质处于灵敏的调控和平衡体系中介质在细胞内处于严密隔离状态或在血浆和组织内处于前体状态，必须经过多步骤才能被激活，转化时，限速机制控制着产生介质的生化反应的速度介质一旦被激活和被释放，将迅速被灭活或破坏免疫反应不能得到完全动员，防御效率低下体能进一步消耗，防御效率低下介质、毒素等，不能在胃肠、肝、肺清除-扩散进入体循环-远隔脏器受累不充分的机体防御反应不能充分应激， 有效的防御反应 不能进行超敏炎性损伤介质、毒素大量产生，不能被单核巨噬系统及时清除形成“瀑布样”炎症介质反应-病理性放大进入体循环-远隔脏器受累过分的机
11、体防御反应过分的应激 ，防御体系 过度反应SIRS和CARS是两个相互关联的反应：组织受损引起失控炎症反应和代偿性抗炎症反应综合征(CARS)炎症反应与免疫反应的平衡理念原发炎症反应细胞因子 (Proinflammatory cytokines) ( TNF-, IL-1, IL-12, IFN- )抗炎症因子 ( Anti-inflammatory signal） ( IL-10, 转化生长因子)SIRSCounter anti-inflammatory response syndrome+systemic inflammatoryresponse syndromeCARSSIRS与CARS
12、平衡SIRS与CARS是对立统一的，平衡则内环境保持稳定SIRS过强则导致炎症反应失控，使细胞因子由保护作用转为损伤作用，局部组织及远隔器官均遭到损伤而导致MODSCARS过强导致全身免疫功能严重低下，引发全身性感染而导致MODS二者均为SIRS/CARS失衡的严重后果！ 急性重症感染重症感染存在以下三个方面变化：防御反应体系被激活，促炎介质、抑炎介质释放组织细胞缺血、缺氧、损伤组织器官功能受累活性介质脏器组织细胞缺血缺氧脏器功能障碍脓毒症是由感染引发的SIRS感染 脓毒症SIRS炎症介质内毒素SIRS 诊断标准体 温 38C or 90/min呼 吸 20min or PCO2 12,000
13、 or 10% 非成熟粒细胞脓 毒 症 = SIRS + 感染重度脓毒症 = 脓毒症 + 器官功能 障碍 或组织低灌注 脓毒症休克 = 重度脓毒症 + 补液 后低血压感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性 辅助检查 血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反 而不升高，不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但费用较贵，辐射量大 ，不适用于危重患者 微生物学检查 “金标准” ，耗时长，存在较多假阴性，且到达急诊室的CAP患 者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶
14、枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页 重症感染时评估指标动态、连续地评估以下指标：感染相关证据：局部及全身感染征象、病原学；感染所引起的器官功能改变：呼吸、循环、泌尿、消化、血液等 ；临床检测指标：白细胞及分类、CRP、PCT、乳酸等；影像学评估资料：感染部位相应的征象等理想状态：获得对重症感染有诊断、评价作用的标志物 感染诊断现状： “理想”的生物标记物最好能满足以下要求“理想”的生物标记物早期 感染早期发生显著 变化 不受非感染因素影 响，有助于早期诊 断鉴别 可区分病原体类型指导 可指导抗菌药物的 使用评估 有助于评估感染严 重程度和预后PCT具有以上特点，因而应用于
15、临床受到关注重症感染临床评估、诊断的标志物 理想的标志物应具备以下条件检测简便检测快速，成本低高特异性和敏感性反映疾病严重程度早期准确诊断反映预后和疗效寻求理想的辅助诊断方法具有重大意义 与感染相关的标志物： 急性期反应物及其蛋白标记物：CRP，PCT，SAA，sTREM 促炎因子/趋化因子/细胞因子/抗炎因子：IL-6，IL-8，IL-10，TGF -1 白细胞分化抗原：CD64 其他：pro-ANP，pro-VNP，pro-ADM，皮质醇 多数生物标志物半衰期短，费用昂贵 CRP和PCT是目前临床最常用的两种叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页 PCT发现历史1983年1993年1994年 在葡萄球菌中毒性休克的低钙血症机制研究中发现 PCT，首次将PCT与脓毒症和炎症状态联系起来 首次将PCT水平与细菌感染与指导抗生素使用联系 在健康受试者中注射内毒素，发现PCT的动力学特点1993年，发表在Lancet的关于PCT在儿童脓毒症及感染患者 的首项前瞻性研究79名疑似感染儿童 无感染：PCT0.1ng/ml 重度感染：PCT 656 ng/ml 无全身表现的局部感染和病毒感 染：PCT 0.31.5 ng/ml 重度感染者抗生素治疗后PCT水 平下降首次将PCT与细菌性
