糖尿病肾病北京大学

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1、糖尿病肾病 北京大学第一医院 张鸣和2005年12月3日糖尿病肾病概念（一什么是糖尿病肾病? w 全称；糖尿病性肾小球硬化症 w 初名；Kimmelstel-Willson Syndrome (1936)金、威二氏综合征(糖尿病、蛋白尿与 “右心衰竭“) w 病理：毛细血管间肾小球硬化症(轻度系膜病变弥漫性硬化结节性硬化）“特异性”病变；金威结节、假血管瘤、渗出性病变 (球曩滴，纤维蛋白帽糖尿病肾病概念（二糖尿病肾脏病糖尿病肾病 w 直接相关的肾脏病；糖尿病肾病糖尿病性IV型肾小管酸中毒糖尿病性神经膀胱致梗阻性肾病肾乳头坏死(常由感染诱发) w 间接相关的肾脏病泌尿系感染（肾结核、非特异性感染

2、） 缺血性肾脏病（高血压，动脉硬化） w 并存无关的肾脏病（见后鉴别诊断）糖尿病肾病概念（三）严 重 性w患病率高：DM：1（79年）2.02%(89年) 3.21（二型，96年）DN：一型DM的3340； 二型DM的2025w危害性糖尿病的主要死因：一型居首位： 二型仅次以于心血管病占透析病人的510w国家和家庭的人力与财力损失大，医疗资源消耗多糖尿病如何引起糖尿病肾病 （图1）缺乏胰岛素 细胞异常代谢 直接损害 肾小球 肾小管功能 刺激GF因子 提高 其他肾 小球 蛋白糖化 球内压力 ？ 肾脏肥大 糖尿病肾病糖尿病肾病的病因与发病机理（一） w高血糖：引起DN的决定因素(1)代谢化学效应：

3、简单或单纯糖基化蛋白高度 糖基化终末产物 沉积在系膜区引起蛋白尿与细 胞因子（炎症、增殖）激活系膜间质增多硬化(2)血流动力作用：高血糖 高滤过高灌注 蛋 白尿与肾小球肥大肾小球硬化症高血压；促进DN进展的重要因素 （1）高滤过高灌注 蛋白尿与肾小球肥大硬化症 （2）直接损伤血管内皮细胞糖尿病肾病的病因与发病机理（二）w遗传因素（内因)；同胞手足、种族差异（美国黑 人、西班牙人）、与家族性高血压相关（共同土壤 学说)及一型DM的RBC的Na-Li交换与WBC的Na-H 交换加强等、提示遗传决定DN易感性有重要作用多基因：特异基因、诱发的等位基因如RAA、Glutl 、ACE、醛糖还原酶、AGE

4、R、胰岛素受体、IV胶 原等基因单基因DMw其他 （外因）：家族聚集、经济、社会、环境 个人因素、抽烟、酗酒、偏食（糖、脂 ）、高龄wGlutlw细胞因子wPKC通路wAGEs机制wC蛋白激活糖尿病肾病的临床表现1）肾脏病的临床表现 蛋白尿（肾小球蛋白尿、白蛋 白尿）：微量白蛋白尿临 床白蛋白尿肾病综合征测定方法：常规纸片法（定性 与半定量：4）、 24小时尿（总）蛋白定量（克 /24小时或g/d） 肾功能；正常/不全代偿/氮质 血症/尿毒症/终末期肾病 测定方法；清除率与血氮质浓度 高血压（40）；良性高血压 、加速高血压、恶性高血压（1）血压300 mg/24300 ug/min3001。

5、三期筛查对象：一型病程5年，二型确诊后2。诊断需以6个月内两次检测结果阳性，且可排除体位、运动、蛋白摄入 量、尿量、高龄等生理因素与感染、高血压、酸中毒等病理因素影响 肾功能的检测方法w测定方法；清除率与血氮质浓度 w清除率： GFR=Cin (Ccr+Curea)/2、Ccr(24小时尿或4小时尿法)急性尿少与费时限制了在临床应用w经验公式推算GFR：Cockeroft方程: Ccr(ml/min)=(140-年龄)体重(0.85女性)/(72Scr)Jelliffe方程：Ccr(ml/min)=980.8(年龄20)(0.09女性)/Scrw Mawer方程：男性Ccr=体重29.3(0.

6、023年龄)1(0.03Scr)体重(14.4Scr)70女性Ccr=体重25.3（0.175年龄）1（0.03Scr）体重（14.4Scr）70w Gates方程：男性Ccr=血氮质浓度：肌酐、尿素氮或尿素、尿酸、1-球蛋白、-球蛋白 球蛋白或肾功能分期标准肾功能 亢进 正常 不全代偿氮质血 症尿毒 症终末肾 病Ccr ml/min 120 16080 120608030 6015 3030 0或0.5/d 同上NN或开始N 或明显明显 肾病的临床分期与治疗主要指标Mogensen 的相应期GFRml/分 备注（治疗）早期:亚临床或隐匿期 肾功能亢进正常） 前期：正常白蛋白期； 后期 微白蛋

7、白尿期， (间歇 应激 持续）一期二期三期16012012080控制高血糖可加ACEI或 ARB中期:临床尿期 肾功能正常不全 代偿前 期（单纯蛋白尿期） 后期 （肾病综合征期）四期12060 同上控制高血压对症晚期：肾功能不全（氮质血症尿毒症 A期 B期（尿毒症） （终末期）四期五期1015年； 二型 610年。 w 存在糖尿病其他微血管合并症如DR四级以上 4。可除外非糖尿病肾病（见鉴别诊断肾病是由糖尿病引起的理由糖尿病的病程： 一型：1015年， 二型610年 w存在糖尿病其他微血管合并症如DR四级以上附一型糖尿病慢性合并症出现时间* 增殖性视网膜病变 914临床肾病 1043远端对称性

8、多发性神经病变 1043*异常糖化血红蛋白(g%)与糖尿病持续时间（月） w排除非糖尿病肾病(见后鉴别诊断)w病理诊断 糖尿病肾病的鉴别诊断1。需鉴别与除外的肾脏病 w缺血性肾脏病： 高血压动脉硬化致其他靶器官损伤无蛋白尿或很轻 w慢性肾盂肾炎：病史与炎症表现、无蛋白尿或轻、无明显水肿 w继发性肾小球疾病：肾殿粉样变、多发性骨髓瘤等其他系统有同样病变与其特征性表现 w原发性肾小球疾病：如MCD、MN等可活检鉴别， 2。以下情况常提示非糖尿病肾病 w无明显蛋白尿的明显肾功能 wGFR下降较快（急性或急进性疾病，1ml/min-month） w突然发生的肾病综合征 w有肉眼血尿;明显镜下血尿或伴红

9、细胞管型。糖尿病肾病病理（1）糖尿病肾病病理（2）糖尿病肾病病理（3）糖尿病肾病病理（4）糖尿病肾病病理（5）糖尿病肾病病理（6）糖尿病肾病病理（7）糖尿病肾病病理（8）糖尿病肾病病理（9）糖尿病肾病病理（10）糖尿病肾病病理（11）糖尿病肾病病理（12）糖尿病肾病的治疗与预防w控制高血糖 w防治高血压 wACEI、ARB与蛋白尿治疗w肾性贫血与生血素的应用 w调脂药与高血脂治疗 w氮质血症与非透析疗 w尿毒症的替代治疗：透析与肾移植 w糖尿病肾病的预防与治疗展望糖尿病肾病的降糖治疗糖尿病肾病的降压治疗(一)(1)降压药物的类型（作用机制）wARBwACEIwCCBwB-受体阻滞剂wA-受体阻

10、滞剂w利尿剂w其他糖尿病肾病的降压治疗(二) (2)降压药物的选用w首选ACEI和/或ARB注意高血钾 w次选Ca钙通道阻滞剂（CCB）：硝苯地苹缓释片 。拜心同、圣通平、尼郡地平，扩张血管、增加 肾血流量、心动过速、水肿w受体阻滞剂：压宁定、哌唑嗪、高特灵极易引起体位性低血压w慎用-阻滞剂，氨醯心安、倍他乐克，可致高血 钾，高血糖，低血糖。影响胰岛素分泌w慎用利尿剂，可致胰岛素抵抗及代谢综合征、高 血糖、高血脂、高尿酸 糖尿病肾病的降压治疗(三)w（3）降压的目标:蛋白尿大于1g/d 125/75mmHg 蛋白尿小于1g/d 130/80mmHgw（4）注意事项:降压不应速度太快幅度太大,要

11、个体化. 蛋白尿的控制与ACEI和ARB的应用(一)w用药目的：w降低系统高血压与w肾内灌注压，消除蛋白尿、w保护肾功能w延缓肾内病变进展与肾组织纤维化蛋白尿的控制与ACEI和ARB的应用(二)(1)常用ACEI与ARB的药物 ACEI ARB1锍基类：卡托普利 （开搏通） 2羧基类：苯那普利 （洛丁新）、一平苏 3磷酸基类：福辛普 利（蒙诺、双通道排 泄）1氯沙坦（科素亚） 2依贝沙坦 3沙坦(戴文) 4康地沙坦 5替米沙坦（美卡素）蛋白尿的控制与ACEI和ARB的应用(三)(3) 两类药物作用的比较作用 ACEI ARB 作用水平 降低醛固酮对AT2 受体影响对缓激 肽的影响 对延缓肾组织

12、纤 维化的影响 降低转化生长因 子B1 降低纤溶酶原活 化抑制剂1ACE水平， 仅阻断AngII经典合 成途径（肾素） ，易引起高血钾无 影响 阻断缓激肽灭活引起 干咳 血管神经性浮肿 Ang II受体， 经典与非经典途径 均阻断（肾素与A II），可引起 高血钾增强其作用 无影响，无此副作 用 蛋白尿的控制与ACEI和ARB的应用(四)(4)禁忌症与注意事项： Scr大于3mg/dl肾动脉狭窄。体液容量不足或并用利尿剂对本类药物过敏 高血钾、仃用含钾、保钾药物与非NSAID老年人高血脂与调脂药的应用(一)w(1)调脂药物的类型与常用药物1、他汀类(3-羟基-3-甲基-戊二酰辅酶A还原酶抑制剂

13、 (HMG-CoA还原酶抑制剂): w主要降低血请胆固醇，兼具降低LDL-C与升高HDL-C作用 w辛伐他汀Simvastatin 舒降之或京必舒新 w洛伐他汀 Lovastatin 美降之 w普伐他汀Pravastatin普拉固 w氟伐他汀Fluvasatin来适可 兼具抗动脉硬化与抗血栓作用阿伐他汀Atorvastatin w西立伐他汀Cerivastatin(Baycol)因导致横纹肌溶解症于2001年撤出 市场 w罗伐苏他汀Rosuvastatin(商品名Crestor)目前最强降LDL-C与升 HDL-C药物 w匹伐他汀PitvastatinEzetimibe2、贝特类：主要降低血请

14、TG和升高HDL-C吉非贝特(诺衡)、苯扎贝特（必降脂）、非诺贝特（立平 脂） 3、其他：w胆酸螯合剂：消胆胺、降胆宁。阻滞肠道胆固醇硝酸吸 收，降低胆固醇为主。 w纤维酸及其衍生物：烟酸、益平（目前最强升HDL-Ch 与甘油三脂药） w乐脂平、Acipimox(阿西莫司 5-甲基吡脞林-2羧酸-4氧化 物) w鱼油：降低甘油三脂 w中药：大蒜、车前、亚麻子、血脂康高血脂与调脂药的应用()w调脂效果（以调脂幅度为指标）药物 胆固醇下降 LDL-C下降 HDL-C上升 甘油三脂下降 常用药他订类 1855 515 730 舒降 之贝特类 520 35 1530胆酸 1530 35 高血脂与调脂药的应用(一)w