《疼痛机制及相关问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疼痛机制及相关问题（92页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、疼痛机制及相关问题长医附属和平医院麻醉科 张飞娥痛！Oh, my god! Id die rather than live with painl80年代初,WHO就把肿瘤的预防,早期诊断,根治,姑息和止痛治疗列为四大重点规划lWHO提出:在全世界范围内2000年达到使癌症病人无痛的目标WHO目标疼痛理念上的共识 疼痛第五大生命体征 1995 James 消除疼痛是患者的基本权利 2001 亚太地区疼痛论坛 慢性疼痛是一种疾病 2002 IASP content麻醉药品使用现状疼痛治疗常用方法疼痛的规范化处理疼痛诊断发生机制疼痛的诊断与发生机制疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制疼痛是组织损伤或潜
2、在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. (WHO ，1979 ; IASP，1986 ) 疼痛的定义 疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制u 机体面临刺激或疾病的信号u 影响患者的生活质量,伴一系列躯体症状疼痛的意义 疼痛的分类 疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制 根据病理学特征伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 根据疼痛持续时间和性质急
3、性疼痛(少于2个月)慢性疼痛(持续3个月)慢性非癌痛 慢性癌痛 疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制两类疼痛的不同l 急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼 痛本身就是一种疾病 l 两类疼痛在病因学、发生机制、病理生理、症状、诊断、治疗上有差异疼痛发生的机制 疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制疼痛形成的神经传导的基本过程疼痛的神经形态学l 痛觉感受器游离神经末梢l 痛觉传导纤维A类 （快痛），C类（慢痛）l 疼痛的传导束脊髓丘脑侧束 ，脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维-痛的情绪反应 l 疼痛中枢 丘脑的体感觉核 皮层疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制急性疼痛的发生机制 急性疼痛为伤害感
4、受性疼痛 机制是疼痛形成的神经传导基本过程 原因为伤害性刺激,时间过程短暂,伴有自主的,心理和行为上的反应急性疼痛的发生机制急性痛谷氨酸盐突触前膜NMDAAMPA脊髓后角细胞（突触前膜）Na+,K+疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制慢性疼痛的发生机制 伤害感受器过度兴奋 受损神经异位电活动 痛觉传导离子通道和受体异常 中枢神经系统的重构 突 触 的 形 成疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制损伤修复疼痛缓解修复中产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛慢性疼痛的发生机制疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制慢性疼痛发生的分子机制慢性痛 P物质关闭的K+通道脒基合成酶一氧化氮
5、合成酶c-fos基因表 达PKCNMDA后角细胞AMPA 谷氨酸盐NMDA受体激活蛋白激酶C(PKC)钙内流NOL精氨酸 脒基合成酶闭合钾 (K+)通道阿片耐受NK-1受体P物质c-fos基因的表达中枢重构痛觉过敏疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制疼痛的诊断病史u 一般病史u 疼痛病史疼痛部位；疼痛时间；疼痛性质；可能改变疼痛的因素等 疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制疼痛强度评估 数字分级法 (NRS) 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS) 视觉模拟法 (VAS) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr脸 数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)评估疼痛评估疼痛疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制无
6、痛影响睡眠无法入睡剧痛疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制视觉模拟法 (VAS) （visual analogue scale）疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制Wong-Bakcr脸疼 痛 诊 断 与 发 生 机 制疼痛的诊断体检、实验室和影像学检查l 颅神经、植物神经和躯体神经检查l 实验室检查:血常规、血象、电解质、血沉l 影像学检查: X 线、 CT 、 MRI 和超声规范化疼痛处理(good pain management ， GPM) 明确治疗目的诊断及评估采取有效的治疗 (正确的评估方法 定期再评价 )(多种形式综合疗法药物和非药物)(缓解疼痛、改善功能， 提高生活质量)制定治疗计
7、划和目标 疼 痛 的 规 范 化 处 理有效消除疼痛；限制药物不良反应；把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者的生活质量规范化疼痛处理原则疼 痛 的 规 范 化 处 理制定治疗计划和目标 控制疼痛的标准是：l 数字评估法的疼痛强度3或达到0l 24小时内突发性疼痛次数3次l 24小时内需要解救药的次数3次 疼 痛 的 规 范 化 处 理治疗计划的制定需要考虑u疼痛强度，疼痛类型、基础健康状态、合并疾病 以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求u重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反 应的药物合理配伍 制定治疗计划和目标 疼 痛 的 规 范 化 处 理采取有效的治疗l 药物疗法:中
8、、重度慢性非癌痛，采用其他 常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物l 药物疗法与非药物疗法宜结合使用 (外科疗法、神经阻滞、神经毁损、神 经刺激 疗法等) 药物治疗的基本原则 选择适当的镇痛药物和剂量u 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据u 未接受过治疗的轻、中度疼痛患者，首先考虑非麻醉性镇痛药 u 癌痛患者，按WHO三阶梯治疗方案指导用药疼 痛 的 规 范 化 处 理三阶梯治疗三阶梯治疗Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药
9、物可待因扑热息痛曲马多辅助性镇痛药阿司匹林扑热息痛NSAIDs辅助性药物三阶梯治疗方案药物治疗的基本原则 选择给药途径u无创给药为首选途径（口服或透皮贴剂）u吞咽困难和透皮贴剂禁忌证的可舌下或直肠给药u经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉 注射或经静脉注射u全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法 疼 痛 的 规 范 化 处 理药物治疗的基本原则 制定适当的给药间期 u 根据药物不同的药代动力学特点制定u 如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用在给药后 1 h出现， 23 h达高峰，可持续12h；而静脉 给，可在 5 min起效，持续 12 hu 治疗持续性疼痛，定
10、时给药非常重要，如芬太尼 贴剂的镇痛作用可在给药后 612 h出现，持续 72 h, 因此每3d给药一次即可疼 痛 的 规 范 化 处 理药物治疗的基本原则 药物治疗的基本原则 调整药物剂量 u突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可 能药物剂量不足,可适当增加，一般为原剂量25% 50% ，最多不超过 100% ，以防不良反应u因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的，渐进性下调药物剂量，每天可减少 25% 50% ，应保证镇痛良好u严重不良反应需调整剂量时，首先停药 1 2 次，再将剂量减少 50% 70% ，加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药疼 痛 的 规 范 化 处 理不良反应及处理
11、长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而 便秘，可选用番泻叶、麻仁九等中药软化 阿片类所致的呕吐可选用氟哌啶醇类、胃 复安、恩丹西酮等 阿片类药引起的呼吸抑制等，可在进行生 命支持同时，用阿片受体拮抗药纳洛酮药物治疗的基本原则 疼 痛 的 规 范 化 处 理疼 痛 的 规 范 化 处 理药物治疗的基本原则 辅助治疗 辅助治疗可加强镇痛效果，减少药量和不良反应 NSAIDs 用于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎以 及术后痛 糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高 等都有较好的缓解作用 三环类抗抑郁药可治疗神经痛，改善潜在抑郁和失眠 对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和上述药物外，降 钙素比较有
12、效疼痛治疗常用方法 药物治疗物理疗法、针灸按摩外科手术神经阻滞及毁损、神经刺激疗法心理治疗 患者自控镇痛等临床治疗常用方法疼 痛 治 疗 常 用 方法 疼 痛 治 疗 的 常 用 方法 药物治疗 临床疼痛治疗常用的药物u 麻醉性镇痛药u 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) u 抗抑郁药u 抗焦虑药u 镇静催眠药u 糖皮质激素疼 痛 治 疗 常 用 方法 麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）药物治疗u 治疗疼痛的主要药物，常用有吗啡、芬太尼u 该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结 合而产生镇痛作用，（1 和2），及阿片受体是与镇痛有关的阿片受体疼 痛 治 疗 常 用 方法 麻醉性镇痛药分类 药物治疗阿片受
13、体激动药 主要激动受体，如吗啡、芬太尼、可待因、哌 替啶 阿片受体激动一拮抗药（部分激动药），主要 激动和受体，对受体有不同程度的拮抗作 用，如喷他佐辛 阿片受体拮抗药 主要拮抗受体，对和受体也有一定的拮抗 作用，如纳洛酮等 疼 痛 治 疗 常 用 方法 麻醉性镇痛药u 急性疼痛主张使用速效和短效药如 即释吗啡、芬太尼针、哌替啶针等u 如需持续镇痛的可用持续给药方法 达到长时间镇痛u 慢性疼痛主张用控缓释药如控缓释 吗啡，芬太尼透皮贴剂药物治疗疼 痛 治 疗 常 用 方法 非甾体抗炎药 (NSAIDs) u NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用，对头痛、 牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好
14、的镇痛效 果，对炎性痛疗效更好。也可用于术后镇痛和癌性 疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性u NSAIDs 镇痛作用机制主要在外周，抑制局部的 PG合成，产生中等程度镇痛作用。当机体损伤时， 局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺 激痛觉神经末悄，引起疼痛。但 PG 除本身有致痛 作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对 化学和机械性刺激的敏感性。 其镇痛作用也可能与中枢机制有关 药物治疗疼 痛 治 疗 常 用 方法 抗抑郁药 u镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包 括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药u三环类抗抑郁药通过阻止NE和 5-HT 的再摄取，影响内啡肽介导的
15、疼痛调节通路镇痛。单胺氧化酶 抑制药能抑制中枢神经系统，肾上腺素能神经末梢 、肝和胃肠道中的单胺氧化酶，导致神经末梢细胞 质中的NE和 5-HT 水平升高 u 抗抑郁药并不作为首选，要从小剂量开始药物治疗疼 痛 治 疗 常 用 方法 镇静催眠抗焦虑药u疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，要 适时增加此类药物，改善精神症状，达到镇痛目的u临床一般分为：镇静类药，即苯二氮卓类药物 ，具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，常用于急 性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；吩噻嗪和丁 酰苯类，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，有明显 的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及 麻醉药物的作用。可用于慢性疼痛、癌
16、性疼痛、神 经性疼痛的治疗 药物治疗疼 痛 治 疗 常 用 方法 激素 u糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，既可全 身治疗，又可局部注射u临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松 和泼尼松龙等u但是，糖皮质激素有一定甚至严重的不良反应，长期用药的患者应注意其全身影响 药物治疗疼 痛 治 疗 常 用 方法 其他药物 曲马多 (tramadol) u 人工合成的非阿片类中枢镇痛药，独特的双重镇 痛机制，兼有弱阿片和非阿片两种性质。其对受体 的亲和力仅为吗啡的 16000 。还可通过调节NE和 5-HT的释放和吸收，增强中枢神经系统对疼痛的下行 传导抑制作用u主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛， 对呼吸抑制作用弱，尤适用于老年人和婴幼
