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1、护理安全警示会2015年4月上报案例数据图案例1 n晚班护士交班时发现27床孙某液体缺少一袋NS+苦参，白班立即检查发现12床患者韩某于16：30错更换孙某的NS+苦参，立即更换液体及输液装置，报告护士长及主治医生并与家属沟通。该药物为肿瘤常用辅助药物，患者无输入禁忌，输入后无不适。此事件主要反映未严格执行查对制度、执行者责任心不强及护理班组人力不足的情况。 案例2n白班护士查对医嘱时发现6床张某长期医嘱：阿糖胞苷100mg，皮下注射，1次/12小时，经核实前一天晚班护士未执行，立即报告护士长及主治医生，并与患者家属沟通解释，未影响患者治疗，患者及家属表示理解。此事件主要为晚班护士未进行严格查
2、对、未看执行单导致医嘱执行遗漏，同时也反映交接班连续性的重要性。 案例3n2014.9.27日10：25分，27床患者家属提出该患者有糖尿病，但输注的液体为5%葡萄糖注射液500ml+大株红景天注射液10ml，而前一天输注的是生理盐水注射液500ml+大株红景天注射液10ml，该液体是由前一天小夜班护士摆放，第二天由大夜班护士与上午辅助护士共同查对，A1班护士加药，A2护士为其更换液体，四个班次都未查对出来。 案例4n2014年6月30日,带教期护士在治疗室和带教老师核对20:00点口服药物无误后，带教期护士拿着31、32床药盒，去床边给病人发药，老师未跟随，带教期护士将2位病人的口服药发放颠
3、倒（31床氯硝西泮，32床辛伐他汀），导致32床7月1日嗜睡一天，检查无生命体征危险。 案例5n 10%葡萄糖注射液500mln 维生素C注射液2gn 维生素B6注射液200mg 静滴n 氯化钾注射液10mln 普通胰岛素注射液8单位n治疗护士参加床头交接时，实习同学在治疗室加药，将以 上医嘱中“普通胰岛素注射液8单位”加入液体，未作标记。 治疗护士交班完毕又加8单位胰岛素。被其他护士提醒询 问实习同学加药情况发现重复加了胰岛素。未给患者用。案例6n患者李某某，女，63岁，因乏力、口干12年，为调整血糖于2014年08月03日入院，入院后给予降糖药物治疗，医嘱下达胰岛素诺和锐皮下注射，3次/日
4、，药房发药时误发诺和锐30，取药护士未及时查处，安装诺和笔内，各班护士查对时不认真，于2014年08月14日中午执行时查对出用药错误，通知主任及主治医生，询问病人，无任何不适，血糖也控制平稳，立即给予更换诺和锐，由于需要调整胰岛素方案，故会延长住院时间。 案例7n双头输液器开关不紧，两瓶液体同时滴注n 患儿输液医嘱：10%GS100ml+盐酸氨溴索注射液15mg，NaCI15mg+头孢曲松钠1g，利巴韦林150mg静脉滴注。8：30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧，未发生药物不良反应。案例8n2015年1月19日厦门2岁小女孩小妮原本要
5、做雾化吸入治疗，却被护士静脉穿刺后抗生素静滴。给小妮静脉输液时共有两名护士操作，一名是见习护士，一名是副护士长，护士未按照医院反复强调的“查对制度”核实患儿的姓名、性别、年龄。最后医院召开内部会议，按照规定，决定免去副护士长的职务，辞退见习护士。 案例9n上午医嘱：配置肠外营养液，执行A护士和查对B护士按照科室查对要求，进行有声查对（A读医嘱，B对药品）后加药，并双人签字。下午主治医生查房时发现营养液里有脂肪乳，才知道医嘱没下脂肪乳，护士多加了. 案例10n2015年1月11日晚17：49，主管医生王停止26床患者李某某长期医嘱“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢呋辛（进口）1.5g”
6、1/日，保留“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢呋辛（进口）1.5g” 2/日，当晚辅班P2（护士A）查看电脑医嘱，未打印医嘱只凭记忆将执行单处理为全部停止，并将3瓶抗生素全部撤掉，导致次日（术后第7天）患者抗生素2/日未执行，当日负责查对，输液，巡视，拔针的5名护士均未能及时查出遗漏。案例11n当班护士为患者抽血查血气分析，在封闭针头过程中不慎刺伤手指至流血，刺伤后立即用流动水连续冲洗伤口5分钟，并不断挤压出血部位，并用碘伏消毒液进行消毒处理。立即报告护士长，上报护理部，当即与院感部门联系，即查肝肾功，并留取患者血液进行比对，填写员工针刺伤不良事件报告表。案例12n患者胡x范，女，5
7、0岁，于2014年2月10日15：30在全麻 下行腰椎后路减压融合内固定术。于2月11日4：30患者自诉左上肢无法自主活动，报告护士，护士嘱患者家属給 予按摩活动，未报告医生，未行处理，8：00病房交班时由护士长发现左上肢无法自主活动，报告医生，未行处理 ，11：30由当班护士发现左上肢无法自主活动，左下肢活动进行性受限，报告医生，请神经内科会诊，考虑脑梗死 ，经CT检查确认右侧枕颞顶叶脑梗塞，于14：30转神经内科并给予脱水降颅压等对症治疗。案例13n患者因大量酗酒后，恶心，呕吐晚间到我院就诊，值班护士用担架将病人接入急诊抢救室，期间护士叮嘱家属将担架车扶好，接诊医生正在查体，值班护士准备去
8、取血压计为病人测量血压时，患者突然做起家属未能扶住车子，担架车小轮侧翘起，病人滑落倒地，医生与护士立即检查病人生命体征，无异常，病人自述无不适，将病人抬放到担架车子上，继续密切观察，未造成继发损伤。并立即报告护士长、科主任，分析原因后通报于全科，人人知晓，引以为戒。并规定凡需要担架车的病人，嘱其头侧在小轮，此后未再发生类似情况。 案例14n 患者张某某，老年女性，本院家属。患者每天输液结束回家，在一日输液结束后准备回家时，发现电梯坏了，于是选择走楼梯下去，在走到最后几层台阶时，患者眼花，家属未扶行，不小心踩空，导致患者摔坐在楼梯上，病人摔倒后未及时返回病房，与家人自行回到家中，第二天上午未来科
9、室输液，打电话询问家属才知道病人摔倒，身体疼痛，不起床，值班护士及时报告经治医生，经治医生了解情况后督促病人回到医院进行全面检查，病人未出现骨折等病情。案例15n1名深静脉血栓患者，入科后给予经患侧肢体足背静脉注射尿激酶微量泵泵入溶栓治疗，溶栓期间下肢需要扎三条止血带，以阻断束缚浅静脉，使药物经交通支到达深静脉溶栓，药物30分钟内泵完后，止血带在20分钟后松开，有一名护士拔完针后，未松止血带也未告诉家属，当再次巡视病房时发现止血带未取下来，已经超过了30分钟。结果松止血带后，患者肢体未发生血运障碍。 n 一位护士，把止血带扎在一个 女孩右手腕上准备输液，突然 有人叫她，她急匆匆跑出去， 再也没
10、回来。女孩的妈妈顺便 放下了女孩的袖子。过了一会 儿，另外一位护士发现女孩的 针没扎上，负责任的为女孩静 脉输液。输液结束，女孩和妈 妈回家了，女孩出去玩，一个 小孩跑来找女孩的妈妈，说： 为什么女孩的手是黑紫的呀？ 妈妈急忙一看：止血带还在女 孩的手腕上扎着呢。从此，女 孩失去了右手。案例16n2012年，河南某医院22：00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。次日早晨六点，护士巡视病房发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开的？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。 案例17n患者，女，74岁。以“x
11、x骨折”收治入科，入院后第二日诉腹痛腹泻，遵医嘱用药，夜间患者家属自行使用暖水袋进行腹部热敷，次日晨交班发现患者腹部有一5x5cm烫伤，皮肤散在水泡。n香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该护士“走快捷方式”只用手掌，未用手肘试体温，铸成大错，采取的改正措施是购入洗澡专用温度计，检讨护理程序、培训及监督年资较浅护理人员。“事件”的借鉴与警示意义n。300起 未遂先兆1000起 事故隐患29次轻微 事故严重事故严重事故海恩法则每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再
12、完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。关注重点环节、重点人员、重点时间2014-2015中国医院协会患者安全目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份。 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误。 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递 关键信息。 四、减少医院感染的风险。 五、提高用药安全。 六、强化临床“危急值”报告制度。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。 八、加强医院全员急救培训，保障安全救治。 九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的 影响。“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临 深渊，如履薄冰。”著名内科专家、医学教育家张孝骞
