阿司匹林在冠心病患者中的合理应用

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1、阿司匹林在冠心病患 者中的合理应用 自世纪年代，阿司匹林抗血小板 作用被发现至今的年里，阿司匹林在 心血管疾病预防和治疗中的作用日益为人 们所熟识。循证医学的大量研究显示，阿 司匹林应用于急性心肌梗死、稳定和不稳 定型心绞痛以及冠脉血管重建（及 ）均可使患者受益。现已明确， 冠心病患者应用阿司匹林可以减少心肌梗 死的危险。对于冠心病的高危人群，阿司 匹林可以减少发展为症状性冠心病的风险 。 最新的研究结果 尽管近年来新的抗血小板药物不断应用于临床 ，阿司匹林在冠心病尤其是急性心肌梗死预防 与治疗中的基石地位却仍不能动摇。 关于阿司匹林在血管（血栓）事件高危患者中 的循证医学证据，最具影响力的是

2、抗栓试验协 作组（）的荟萃分析报告。 根据最新的研究报告，阿司匹林 （或其他口服抗血小板药物）对绝大多 数闭塞性血管事件的高危患者具有保护 作用。急性心肌梗死患者抗血小板治疗 （主要为阿司匹林）个月，严重血管 事件的绝对危险每人减少 （）；既往有心肌梗死病史的患者 治疗年，每人减少（ ）。高危患者接受抗血小板治疗可使任何严 重血管事件和非致死性卒中分别减少四 分之一，非致死性心肌梗死减少三分之 一，血管性死亡减少六分之一。研究显 示阿司匹林仍为最常用的抗血小板药物 ，每日 与更高剂量等 效，而小于 效果不确定。 指南推荐的阿司匹林使用方法 年月，美国心脏病学会和美国 心脏学会（）联合发布 段抬

3、高的急性心肌梗死（） 治疗新指南，在该指南中，对 不同处理阶段阿司匹林的合理应用均有明 确描述。1.在院前急救阶段，对于疑诊为 的胸痛患者，若无阿司匹林过敏史 ，急救医疗服务提供者甚至急救运送人 员应立即给予患者阿司匹林 ，嚼服。最好使用非肠溶制剂 ，以便于快速吸收。（推荐级别： ；证据水平：） 2.在急诊室，对于那些尚未服用阿司匹林的 患者应立即给予阿司匹林 推荐级别：；证据水平： 至 （推荐级别：；证据水平：），嚼服 。最好使用非肠溶制剂。在 或更大 剂量时，阿司匹林可以立即并近乎完全抑制血 栓素的生成，从而产生迅速的临床抗栓作 用。所有疑诊为的胸痛患者，若无 阿司匹林过敏史，都应当立即使

4、用阿司匹林 ，维持量为每日 。无论采用何种再灌注策略（溶栓或 ），无论是否使用其他的抗血小板药物， 都应当使用阿司匹林。 3.采用溶栓治疗的患者，若存在阿司匹 林过敏或胃肠道不能耐受时，可以使用 氯吡格雷替代（推荐级别：；证据 水平：）。 4.对于行诊断性导管检查并计划施行 的患者，除长期使用阿司匹林每日 外，还应同时使用氯 吡格雷每日 ，裸支架置入者至 少用个月，药物洗脱支架置入者则至 少应用数月（西罗莫司支架个月，紫 杉醇支架个月），出血风险不高的患 者可以用个月。 （推荐级别：；证据水平：）。对于有抗 凝治疗适应证者（如合并房颤、左室血栓、脑 栓塞或广泛的室壁运动异常），应加用华法林 ，

5、维持 （推荐级别：；证据 水平：）。此外，如果计划施行（无 论放不放支架），还应在术前尽早使用血小板 糖蛋白（） 受体拮抗剂阿昔单 抗（推荐级别：；证据水平：）；或考 虑使用替罗非班或依替巴肽 （推荐级别： ；证据水平：）5. 对于拟行手术的患者， 可在阿司匹林治疗的基础上应用氯吡格 雷，但需在搭桥术前天停用（至 少天，最好天），除非紧急搭桥的 益处超过大出血的风险（推荐级别： ；证据水平：）。6 .在急性心肌梗死住院治疗阶段，包括 心脏监护病房（）及过渡病房， 仍应使用阿司匹林每日 。（推荐级别：；证据水平：） 。仅在阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受 时才用氯吡格雷等药物替代（推荐级别 ：；证据

6、水平：）。7.急性心肌梗死恢复期后防止再梗死的治疗（ 即二级预防）中，新指南继续沿用 冠脉及其他血管疾病患者二级预防建议 年修订版中的内容，推荐若无禁忌证， 每日使用阿司匹林 ，作为抗 血小板治疗措施（推荐级别：；证据水平： ）。若存在阿司匹林过敏不能使用时，可以 采用氯吡格雷 天或华法林（维持 在之间）替代（推荐级别 ：；证据水平：）。 阿司匹林应不超过 ，以减少 出血风险。对于伴或 升高，拟行血管重建者，推荐在阿司 匹林和根据体重调整的小剂量肝素的基 础上，使用静脉的 受体 拮抗剂（证据水平：），伴糖尿病的 患者也推荐联合使用 受体拮抗剂和阿司匹林。 年第七届美国胸内科医师学会（ ）抗栓与

7、溶栓治疗会议循证指南，也有针 对冠心病患者抗栓治疗的专门描述。对于 患者，推荐立即给予阿司匹林并 每日维持口服治疗（推荐级别：级）。对 于阿司匹林过敏的患者，则推荐服用氯吡格雷 。对于中高危的，推荐在阿 司匹林和肝素的基础上早期应用 受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（推荐级别 ：级） 指南推荐阿司匹林在稳定性心绞痛患者 中的应用 慢性稳定性心绞痛则多有冠状动脉的固 定性病变（包括斑块），在炎症、血流 动力学等多种因素作用下，冠脉病变可 以变得不再稳定，继而发生斑块破溃及 血栓，最终导致急性冠脉事件的发生。 因此，阿司匹林 年 慢性稳定性心绞痛 患者治疗指南（修订版）推荐所有无禁忌证的 心绞痛患者服

8、用阿司匹林，用以预防心肌梗死 和死亡（推荐级别：；证据水平：）。对 于无症状心肌缺血的患者，若既往有心肌梗死 病史，推荐服用阿司匹林（推荐级别：；证 据水平：）；无心肌梗死病史的患者也建议 服用阿司匹林（推荐级别：；证据水平： ） 指南也推荐稳定性心绞痛患者服用阿 司匹林 作为起始治疗，随后 每日 维持治疗（推荐级别： 级）。 年月，最新发布的美国医师学会 （）慢性稳定性心绞痛无症状冠心病 初级保健治疗临床实践指南建议，急慢性缺血 性心脏病患者，无论有无症状，只要没有禁忌 证，都应常规使用阿司匹林每日 治疗。 显然，对于冠心病患者，无论是，还是 慢性稳定性心绞痛，国际循证治疗指南一致推 荐长期使用阿司匹林作为基本的抗血小板治疗 措施。在我国，冠心病的发病率仍在逐年上升 ，由此导致了更多致死、致残事件的发生。抗 血小板治疗的基石阿司匹林，这一有效、 廉价的药物在冠心病和其他血管疾病中的应用 还远远不足。临床医师应当科学借鉴国际指南 ，充分合理应用阿司匹林。