小脑出血查房

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1、一例小脑出血患者的护理查房神经外科 2016.04.07主要内容疾病相关知识病例介绍治疗方案护理相关知识健康指导小脑出血疾病相关知识疾病概述症状体征小脑功 能病理反射治疗方 案疾病概述小脑出血是指小脑实质内的出血，与 高血 压病有直接关系。约占脑出血10%，多位于 一侧小脑半球齿状核及其附近。易患因素：1、高血压，以收缩压升高尤为重要； 2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后； 3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； 4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。 乜全民, 张世明, 王中, 周幽心, 崔岗, 李向东, 徐峰, 周岱 - 中华神经外科杂志 2010年8期症状体征 起病

2、突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频 繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但 无肢体瘫痪。病人意识清楚或轻度意识模 糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、 共济失调和眼球震颤。出血量大致第四脑 室受压或血肿破入脑室引起梗阻性脑积水 时，致颅内压迅速增高，甚至发生急性枕 骨大孔疝，出现生命体征紊乱，严重可迅 速死亡。小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓之间小脑的功能调节躯体 平衡1 调节肌紧 张2 调节随意 运动3病理反射诊断检查 头颅CT: 确认脑出血的首选检查方法 头颅MRI DSA治疗方案内科治 疗控制血压 控制脑水肿 并发症的预防 外科治 疗钻孔扩大骨传血肿清除术 钻孔微

3、创颅内血肿清除术 小脑减压术 开颅血肿清除术康复治 疗病情稳定后尽早进行康复治 疗病例介绍一般资 料病程记 录辅助检 查一般资料 姓名：刘xx 性别:男 诊断 :小脑出血 高血压病 年龄： 50岁 入院日期2016-0315 手术时间2016-0315 主诉： 突发头痛头晕伴恶心呕吐2小时现病史：患者2小时前无明显诱因下突感头晕头痛，伴恶心呕吐既往史：既往有高血压病史5年，否认糖尿病，冠心病，伤寒 结核 过敏史：否认食物药物过敏史 个人史：出生并生长于原籍，否认水吸虫疫水接触史，饮酒20年戒酒5年家族史：家族主要成员体健，无特殊病史，无类似疾病者体格检查神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5m

4、m 对光反射灵敏，GCS15分，四肢肌 力5，braden评分17分，跌倒坠床2分。生命体征: T:36.2 P:105 次/分 R:19次/ 分 BP:180/110mmHg术前病程记录日期生命体征中枢系统统瞳孔辅辅助 检查检查治疗疗03.15 13:12180/120 神志清 左2.5 右2.5CT尼卡地平20mg+ 生理盐水30ml静 脉泵入18:00155/80神志嗜睡 左2.5 右2.5CT手术治疗术前护理诊断1 意识障碍：与颅内再出血有关（03-15） 2 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关（03 -15） 3 头痛：与血性脑脊液刺激有关（03-15） 4 生命体征改变 血压升高：与

5、脑水肿 颅内 出血 引起颅内压增高有关（03-15）1 意识障碍：与颅内再出血有关（03-15）护理目标：意识障碍加深能够及时发现 护理措施：1.密切监测患者生命体征，神志瞳孔的变化，每 30分钟-1小时一次。 2.保持病人舒适体位，床头抬高30度。 3.保持呼吸道通畅。 4.预防继发性损伤，用床栏保护病人，防止坠 床。 5.遵医嘱予以降颅内压药物（甘露醇）使用。 护理评价：患者于18:00手术治疗2 脑组织灌注异常：与颅内压增高 有关（03-15） 护理目标：患者住院期间，颅内压增高能够及时观 察到位，并进行处理 护理措施： 1.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH出现情况 立即通知医生。

6、2.绝对卧床休息，床头抬高30度促进静脉回流。 3.保持病区房间安静减少人员探视。 4.遵医嘱予甘露醇静滴。 5.避免引起颅内压增高，避免用力咳嗽，打喷嚏。 护理评价：患者于18:00手术治疗3 头痛:与血性脑脊液刺激有关（03-15） 护理目标：患者头痛减轻，舒适感增强 护理措施： 1.保持患者绝对卧床休息，床头抬高30度促 进静脉回流。 2.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH 出现情况立即通知医生。 3.重视患者主诉，评估患者疼痛持续时间， 头痛部位及伴随症状。 4.及时评估疼痛评分（头痛评分6分），予 双氯芬酸钠75毫克口服，甘露醇125ml快速 滴注。 5.保持室内环境安静，避免刺激

7、加重疼痛。 护理评价：疼痛评分3分4 生命体征改变 血压升高：与脑水肿 颅 内出血引起颅内压增高有关（03-15） 护理目标：血压控制在目标值范围内（ 150/90mmHg左右） 护理措施： 1.绝对卧床休息，床头抬高30度。 2.严密监测患者生命体征，重视患者主诉，观察 患者有无头痛等颅内压增高症状。 3.遵医嘱予以脱水剂的使用(甘露醇)，遵医嘱给 予尼卡地平20mg+生理盐水30ml静脉泵入。 4.保持病室环境舒适，减少人员探视，避免不必 要的刺激。 护理评价：患者18：00手术时血压140/80mmHg术后病程记录日期时间时间生命 体征神 经经 系 统统Pu 左 右GC S肌力泌尿系 统

8、统呼吸 系统统消化系 统统辅辅助 检查检查治疗疗03-18 术后第3天 （ICU)转 入BP 178/ 109神 清2.5 2.5154级尿管通 畅雾化 吸入PH=5 鼻饲 TPFCT HB11 0 尼卡地平 泵入03-19到03 -22术后第 7天HR: 114神 清2.5 2.5154级03-21 尿管拔 除雾化 吸入三天未 排便中性 粒百 分比 76.9美托洛尔 50mg口服 ，开塞露03-23术后 第8天T 39神 清2.5 2.5154级雾化 吸入PH=5 鼻饲 TPF白细 胞 19.91复方对乙 酰氨基酚 ，吲哚美 辛，血培 养，腰穿 ，罗氏芬日期时时 间间生命 体征神 经经 系

9、统统Pu 左 右GC S泌尿 系统统呼吸系 统统消化 系统统辅辅助检查检查治疗疗03-24 术后第 9天T38.4 HR 162神 清2.5 2.515尿潴 留 雾化 吸入鼻饲 TPF胸部CT吲哚美辛 艾司洛尔 导尿03-25 术后第 10天T 40.3神 清2.5 2.515血尿同上拔除 胃管中性粒百分 比96 血钠 129mmol/l血凝酶、吲哚 美辛、静脉补 钠、血培养 膀胱冲洗03-26到 03-28 术后第 13天T 38.8神 清头 痛2.5 2.515血尿同上流质 饮食药敏更换抗生素， 派拉西林钠， 双氯芬酸钠， 吲哚美辛 膀胱冲洗03-29到 03-31 术后第 16天T 39

10、.3神 清2.5 2.515停冲 洗同上半流 质阿米卡星，亚 胺培南日期时时 间间生命 体征神 经经 系 统统Pu 左 右GC S泌尿 系统统呼吸系 统统消化 系统统辅辅助检查检查治疗疗04-02 术后第 18天正常清2.5 2.515尿管 拔除同上半流 质消炎、营养神 经等治疗04-03至 04-06正常清2.5 2.515自主 排便停雾 化吸入普食协助下床活动术后护理诊断 3-181 潜在并发症：脑疝 2 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关 3 头痛：与颅内压增高有关 4 生命体征改变 血压升高：与脑水肿 颅内 出血引起 颅内压增高有关 5 潜在并发症：颅内再出血 6 潜在并发症：癫痫 7

11、营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后 高代谢状态有关 8 自理能力缺陷：与卧床、肌力下降有关9 便秘:与长期卧床有关3-20 10 体温过高：与肺部感染、泌尿系感染有关3 -24 11 引流管引流异常：患者自行牵拉尿管，引 起尿道出血有关 3-24 12 电解质紊乱：低钠血症 与使用脱水剂和持 续膀胱冲洗有关 3-25 13 焦虑 与担心疾病预后有关3-25 14有跌倒的危险：与小脑手术引起共济失调 有关04-051.潜在并发症：脑疝（03-18）护理目标：脑疝能够得到有效预防或及时发现 和处理 护理措施： 1.严密观察患者的生命体征，神志瞳孔 脉氧的变 化，发现异常立即通知医生。 2. 床头

12、抬高30度，有利于颅内静脉回流。 3.保持病室环境安静舒适，减少人员探视，避免 情绪激动。 4.避免颅内压增高的因素，剧烈咳嗽，用力排 便。 5.遵医嘱予以甘露醇 甘油果糖静脉滴入。护理评价：患者未发生脑疝（03-30）2. 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关（03-18 ）护理目标：患者住院期间，颅内压增高能够及时观 察到位，并进行处理，预防颅内压增高。 护理措施： 1.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH,出现情况 立即通知医生。 2.绝对卧床休息，床头抬高30度，促进静脉回流。 3.保持病区房间安静减少人员探视。 4.遵医嘱予甘油果糖,白蛋白静滴。 5.避免引起颅内压增高的因素，保持大便通

13、畅，每 一到两天 排便一次，避免患者剧烈咳嗽，保持情 绪稳定。 护理评价：患者颅内压症状得到缓解（03-29）3.头痛：与颅内压增高有关（03-18）护理目标：主诉头痛减轻舒适感增加 护理措施： 1.保持患者绝对卧床休息，床头抬高30度促进静脉回流。 2.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH出现情况立即通 知医生。 3.重视患者主诉，评估患者疼痛持续时间，头痛部位及伴 随症状。 4.及时评估疼痛评分（头痛评分6分）遵医嘱予双氯芬酸钠 75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。 5.保持室内环境安静，避免刺激、加重疼痛因素。护理评价：主诉头痛减轻，疼痛评分3分（03-28）4.生命体征改变 血压升

14、高：与脑水肿 颅内 出血引起 颅内压增高有关（03-18）护理目标：使血压控制在目标值范围（150/90mmhg) 护理措施： 1.床头抬高30度。 2.严密监测患者生命体征，重视患者主诉，观察患者有无头痛等 颅内压增高症状。 3.遵医嘱予以脱水剂的使用(甘露醇和甘油果糖交替使用)。 4.遵医嘱于尼卡地平20mg+生理盐水30ml静脉泵入，按时口服降压 药（苯磺酸氨氯地平片5mgPOBid )。将血压控制在目标值范围。 5.保持病室环境舒适，减少人员探视，避免不必要的刺激。护理评价：血压控制在目标值范围（03-20）5 . 潜在并发症：颅内再出血 （03-18）护理目标：患者在住院期间如果发生

15、颅内再出血， 护士能够早期观察病情并能正确及时处理 护理措施： 1.严密观察患者生命体征，神志 瞳孔的变化。 2.按时口服降压药，不可擅自停药。 3.避免颅内压增高的因素，保持大便通常。 4保持呼吸道通畅避免用力咳嗽，保持情绪稳定。护理评价：患者住院期间无颅内再出血的发生（03- 31）6.潜在并发症：癫痫癫痫 （03-18）护理目标：及早预防癫痫发作或癫痫发作时得 到及时抢救 护理措施： 1严密观察患者生命体征，神志 瞳孔的变化 2遵医嘱予以丙戊酸钠口服 3床边备压舌板、开口器、舌钳、吸引装置 等。护理评价：患者住院期间无癫痫发作（03-31）7.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤 后高代谢

16、状态有关（03-18）护理目标：患者营养状态维持良好 护理措施： 1.遵医嘱予静脉营养（氨基酸，脂肪乳）及肠内营养（能 全力）支持。 2.监测并记录患者进食量 。 3.创造良好的就餐环境，给予患者高热量，高蛋白，高维 生素饮食 4.逐渐经口进食，予以少量多餐 5.监测患者的营养指标，以评估患者的营养状况。 护理评价：患者营养状态维持良好 ，HB130g/L (03-25）8.自理能力缺陷：与卧床肌力下降有关（03 -18）护理目标：患者在住院期间，在他人帮助下可 以完成日常基本所需 护理措施： 1嘱患者摄入充足的营养，保证病人身体基本 需要。 2.鼓励患者每日踝泵运动，促进血液循环，锻 炼肌力力度。 3将日常用品放于伸手可得之处。 4鼓励病人坚持自我照顾的行为。护理评价：患者住院期间能够在他人的帮助下 自行取物满足其所需。（03-25）9.便秘:与长期卧床有关（03-20）护理目标：患者每2-3天排便一次 护理措施： 1.注意保护患者隐私