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1、急性阑尾炎Hanyun概概 述述急性阑尾炎是腹部外科中最为 常见的疾病之一，大多数病人 能及时就医，获得良好的治疗 效果。但是，有时诊断相当困 难，处理不当时可发生一些严 重的并发症。到目前为止，急 性阑尾炎仍有0105的 死亡率，因此如何提高疗效， 减少误诊，仍然值得重视。一发 病 情 况据估计，每一千个居民中每年将有 一人会发生急性阑尾炎。一般综合 医院统计，急性阑尾炎的住院病人 约占同期腹部外科住院总数的01 15，仍是外科急腹症的首位。 急性阑尾炎可发生在任何年龄，从 出生的新生儿到8090 岁的高龄 均可发病，但以青少年为多见，尤 其是20 至30 岁年龄组为高峰，约 占总数的40。

2、性别方面，一般男 性发病较女性为高，男：女23 ：1。有统计表明，在青春期以前 两性发病率相等，成年后男性发病 率有所下降。阑尾炎发病与职业、 地区和季节无关。二发 病 机 制|急性阑尾炎虽然常表现为阑尾 壁受到不同程度的细菌侵袭所 致的化脓性感染，但其发症机 制却是一个较为复杂的过程， 归纳起来与下列因素有关。二发 病 机 制|（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管 腔狭小而细长，远端又封闭呈一首 端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾 炎的基础。正常情况下，阑尾腔的 内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动 可以完全排出，如果不同因素使管 腔发生阻塞后，这种正常排空的能 力受阻。据统计坏疽性阑尾炎的病 理中，约70

3、80可发现阑尾腔有 梗阻的因素存在，梗阻的部位大多 在阑尾的根部，当然也可在阑尾的 中段和远段，梗阻的原因有：二发 病 机 制|1淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下 层有着丰富的淋巴组织，任何原因 使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔 的狭窄。在青少年急性阑尾炎中， 约有60是由淋巴组织胀而诱发。 有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾 内淋巴沪泡的数目多少有密切关系 。|2粪石阻塞：约占35，粪石是 引起成年人急性阑尾炎的主要原因 。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及 分泌物混合、浓缩而成，大多为一 个，约黄豆大小。当较大的粪石嵌 顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生 梗阻。二发 病 机 制|3其它异物：约占4，如食 物中的

4、残渣，寄生虫体和虫卵 ，均可引起阑尾腔阻塞。|4阑尾本身：当腹腔内先天 性因素或炎症性粘连可使阑尾 发生扭曲、折迭，索带、肿物 压迫可使阑尾腔狭窄。|5盲肠和阑尾壁的现变：阑 尾开口附近盲肠壁的炎症、肿 瘤及阑尾本身息肉、套迭等均 可导致阑尾腔的阻塞。二发 病 机 制|阑尾管腔发生阻塞后，大量粘 液在腔内潴留，使腔内压力逐 渐上升，过高压力可压迫粘膜 ，使其出现坏死及溃疡，为细 菌侵入创造了条件。如腔内压 持续增高，阑尾壁也受压，首 先静脉回流受阻，静脉血栓形 成，阑尾壁水肿及缺血，腔内 细菌可渗透到腹腔。严重时动 脉也受阻，使部分、甚至整个 阑尾发生坏死。二发 病 机 制|（二）细菌感染:阑

5、尾腔内存在大 量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大 类，菌种与结肠内细菌一致，主要 为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌 等。细菌侵入阑尾壁的方式有：|1直接侵入：细菌由阑尾粘膜面 的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层 发展，引起化脓性感染。|2血源性感染：细菌经血液循环 到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时 ，急性阑尾炎的发病可增高。二发 病 机 制|3邻近感染的蔓延：阑尾周 围脏器的急性炎症，直接蔓延 波及到阑尾，可继发性引起阑 尾炎，这种途径较为少见。|（三）神经反射：各种原因的 胃和肠道功能紊乱，均可反射 性引起阑尾环形肌和阑尾动脉 的痉挛性收缩。前者可加重阑 尾腔的阻塞，使引流更为不畅 ，后者可导致阑尾的缺

6、血、坏 死，加速了急性阑尾炎的发生 和发展。三病 理 类 型|（一）类型：急性阑尾炎在病理学 上大致可分为三种类型，代表着炎 症发展的不同阶段。|1急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度 肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋 白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡 和出血点，腹腔内少量炎性渗出。 阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞 浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。 阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显 。三病 理 类 型|2急性化脓性（蜂窝织炎性）阑 尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜 高度充血，表面覆盖有脓性渗出。 阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓， 壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓 性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和 邻近的肠管包裹，限制了

7、炎症的发 展。三病 理 类 型|3急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎 ：是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全 部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红 色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿 孔的部位大多在血运较差的远端部 分，也可在粪石直接压迫的局部， 穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并 发弥蔓性膜炎。此时，阑尾粘膜大 部已溃烂，腔内脓液呈血性。|4. 阑尾周围脓肿： 急性阑尾炎化 脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较 慢，大网膜可以移至右下腹部，将 阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿 块或阑尾周围脓肿。三病 理 类 型|（二）结局：大致也可分成三种可 能|1炎症消散：单纯性阑尾炎经非 手术治疗可以使炎症消散，且完全 治愈，但少数病人可遗

8、留疤痕，甚 至可使管腔狭窄，成为再次发病的 基础。化脓性阑尾炎部分病人经保 守治疗后，可形成局部限性脓肿， 经吸收后而愈。|2感染局限：化脓性阑尾炎和穿 孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周 围，或以局限性炎性肿块出现，或 形成阑尾周围脓肿。大多数病人经 治疗后可完全吸收，但也有病人脓 肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严 重后果。三病 理 类 型|3感染扩散：急性阑尾炎在 尚未被网膜包裹之前发生穿孔 时，可引起弥蔓性腹膜炎，治 疗不当轻者可形成腹腔内的残 余脓肿如膈下脓肿，重者可危 及生命。极少病人细菌栓子可 随血流进入门静脉引起炎症， 更进一步可在肝内形成脓肿， 病人出现严重脓毒血症，伴有 高热、黄疸

9、、肝肿大等临床现 象。四临 床 表 现|大多数急性阑尾炎病人不论病 理类型如何，早期的临床症状 都很相似，诊断并无困难，大 都能得到及时和正确的处理。|（一）症状：主要表现为腹部 疼痛，胃肠道反应和全身反应 。|1腹痛：迫使急性阑尾炎患者 即早就医的主要原因就和腹痛 ，除极少数合并有横贯性脊髓 炎的病人外，都有腹痛存在。四临 床 表 现|（1）腹痛的部位：典型的急 性阑尾炎病人，腹痛开始的部 位多在上腹痛、剑突下或脐周 围，约经68 小时或十多小 时后，腹痛部位逐渐下移，最 后固定于右下腹部。腹痛固定 后，原来初发部位的疼痛可明 显减轻，甚至完全消失。这种 腹痛部位的变化，临床上称为 转移性右

10、下腹痛，它是急性阑 尾炎所独有的特征，也是和其 他急腹症鉴别的主要依据之一 ，大约80的病人具有一这特 点。四临 床 表 现|关于转移性腹痛和传统解释是：发 病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石 或异物，解除管腔的梗阻，管壁产 生强烈的蠕动，反射性引起内脏神 经功能紊乱的结果，因内脏神经不 能准确的辩明疼痛的确实部位；当 炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时 ，受体神经支配的右下腹的壁层腹 膜受到刺激，疼痛的定位比较准确 。临床上不典型的病人也有，腹痛 起始的部位可能在全腹部，或左侧 腹部，甚至在腰部、会阴部；也有 的病人无转移性腹痛，发病一开始 就是右下腹部疼痛。因此，没有。 典型的转移性腹痛病史，也不

11、能轻 易地完全排除急性阑尾炎的存在。四临 床 表 现|（2）腹痛的特点：急性阑尾炎的 病人腹痛多数以突发性和持续性开 始的，少数可能以阵发性腹痛开始 ，而后逐渐加重。突然发生完全性 梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可 为剧烈的阵发性腹痛，这是由于阑 尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩 的结果，一阵剧痛过后，可以短暂 的间歇而再次发作。腹痛的程度和 特点因人而异，但与阑尾炎病理类 型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持 续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔 性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。四临 床 表 现|（3）腹痛突然减轻的意义：急性 阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可 突然完全缓解，这种现象可能发生 在两种情况：粪石、

12、异物被排入盲 肠，有的病人梗阻突然解除，腔内 压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示 病情好转；另外，阑尾壁坏死、穿 孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔 的压力也迅速减轻，腹痛也可随即 减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散， 在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐 渐加重，这是一种暂时现象。因此 ，腹痛的突然减轻，不一定都是好 转的象征，必需结合体征综合判断 ，不能轻易地放弃治疗。四临 床 表 现|2胃肠道的反应：恶心、呕 吐最为常见，早期的呕吐多为 反射性，常发生在腹痛的高峰 期，呕吐物为食物残渣和胃液 ，晚期的呕吐则与腹膜炎有关 。约13 的病人有便秘或腹 泻的症状，腹痛早期的大便次 数增多，可能是肠蠕动增强的 结果

13、。盆位阑尾炎时，阑尾的 尖端直接刺激直肠壁也可伴便 次增多，而阑尾穿孔后的盆腔 脓肿，不仅便次多，甚至会出 现里急后重。四临 床 表 现|3全身反应：急性阑尾炎初 期，部分病人自觉全身疲乏， 四肢无力，或头痛、头晕。病 程中觉发烧，单纯性阑尾炎的 体温多在375380C 之间， 化脓性和穿孔性阑尾炎时，体 温较高，可达390C 左右，极 少数病人出现寒战高烧，体温 可升到400C 以上。四临 床 表 现|（二）体征：急性阑尾炎腹部 检查时，常出现的体征有腹部 压痛，腹肌紧张和反跳痛等， 这些直接的炎症的体征是诊断 阑尾炎的主要依据。另外在一 部分病人还会出现一些间接的 体征如腰大肌征等，对判断

14、发 炎阑尾的部位有一定的帮助。四临 床 表 现|1步态与姿势：病人喜采取上身 前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以 右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动 度来减轻腹痛，而且走路时步态也 缓慢。这些特点，在病人就诊时即 可被发现。|2腹部体征：有时需连续观察， 多次比较才能作出较准确的判断。|（1）腹部外形与动度：急性阑尾 炎发病数小时后，查体时就能发现 下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴 弥蔓性腹膜炎时，全腹部动度可完 全消失，并逐渐出现腹部膨胀。四临 床 表 现|（2）腹膜刺激征：包括腹部压痛 ，肌紧张和反跳痛。尽管各病人之 间腹膜刺激征在程度上有差异，但 几乎所有的病人均有腹部压痛。右 下腹压痛：压痛是最

15、常见的最重要 的体征，当感染还局限于阑尾腔以 内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时 ，右下腹就有压痛存在。感染波及 到阑尾周围组织时，右下腹压痛的 范围也随之扩大，压痛的程度也加 重。穿孔性阑尾炎合并弥散性腹膜 炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以 感染最重的右下腹最为明显。盲肠 后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的压 痛可能较轻。四临 床 表 现|腹肌紧张：约有70的病人右 下腹有肌紧张存在。一般认为 腹肌紧张是由于感染扩散到阑 尾壁以外，局部的壁层腹膜受 到炎症刺激的结果，多见于化 脓性和穿孔性阑尾炎，是机体 的一种不受意识支配的防御性 反应。腹肌紧张常和腹部压痛 同时存在，范围和程度上两者 也大体一致。肥胖

16、者、多产妇 和年老体弱的病人，因腹肌软 弱，肌紧张常不明显。四临 床 表 现|反跳痛：急性阑尾炎的病人可 出现反跳痛，以右下腹较常见 ，如取得病人的合作，右下腹 反跳痛阳性，表示腹膜炎肯定 存在。当阑尾的位置在腹腔的 深处，压痛和肌紧张都较轻时 ，而反跳痛却明显者，也表示 腹腔深部有感染存在。四临 床 表 现|（3）右下腹压痛点：传统的教材 上，对急性阑尾炎的局部压痛点的 具体位置进行了介绍，并把局部压 痛点阳性列为阑尾炎的体征之一。 虽然各个阑尾炎压痛点都是以阑尾 根部在体表的投影为基础，由于总 结的资料不尽相同，所推荐的局部 压痛点的位置也不完全一致。临床 实践证实，各压痛点的阳性率差异 很大，因此仅靠某一压痛点的有无 来确诊急性阑尾炎是不切实际的。 更多的医生相信，右下腹部固定压 痛区的存在，要比压痛点的阳性更 有诊断价值。四临 床 表 现|现介绍常见的压痛点如下：|麦氏点（Mc Burneys point）： 在脐与右侧髂前上棘连线与右侧腹 直肌外缘相交处。|兰氏点(Lanzs point