骨质疏松症的早期筛查和预防

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1、骨质疏松症的早期筛查和预防中国骨质疏松症患病率高 50岁以上人群，共计有6944万人患有骨质疏松1 骨质疏松症导致严重后果骨质疏松性骨折 国际骨质疏松症基金会（IOF）报告显示3：50岁以上人群骨质疏松性骨折的发生率4 50%发生过一次骨折的患者会再次发生骨折41.3诊治指南（2011年）. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011; 4: 2-17. 4.贾军,冯世庆,张超等.骨质疏松及其预防.国际骨科学杂志 2012;33(5): 315-317.骨质疏松症沉默的杀手国际骨质疏松学会（IOF）的研究人员预言：到2050年，每三 个女性和每五个男性中，就有一个会患上骨质疏松。One in th

2、ree women, and one in five men, will get osteoporosis骨质疏松症的定义骨质疏松症（Osteoporosis ，简称O P）是一种以骨量低下 ，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全 身性骨病。世界卫生组织，WHO脊椎骨折 身高降低 驼背 疼痛（慢性或急性）股骨颈骨折 胫骨骨折 急诊外科治疗 30 % 无效 20 % 死亡桡骨和肱骨骨折 保守治疗 比下肢和髂骨骨折病情轻 骨质疏松症的危害Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S患者 (%)骨质疏松性骨折致死、致残率高40%不能独立行走30%永久

3、致残20%1年内死亡80%髋部骨折1年后至少有一项日常活动 不能自理100%80%60%40%20%0%治疗高血脂 预防心肌梗塞防治 骨质疏松症 预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置骨量的年龄变化曲线0102030405001020304050607080骨量年龄最大骨密度更年期老年青春期发育期退化期更年期之前很早女性的 骨量已经比男性要低 通常男性的最大骨密 度要比女性高30-50%一般女性只需丢失男性 骨量的一半就可形成骨 质疏松。而女性的骨丢 失率也较男性为高 男性 女性骨代谢异常的机理各种骨疾病（最常见：骨质疏松症） 骨形成骨形成骨吸收骨吸收健康成年人，骨吸收

4、和骨形成处于一种动态的平衡中。当绝经或某些病理过程后，骨吸收增加，导 致骨质流失，骨脆性增加即骨质疏松。10不可控因素可控因素 人种 老龄 绝经后 母系家族史 低体重 影响骨代谢药 物 低雌激素状态 吸烟, 过量饮酒等 缺乏锻炼 钙摄 入不足 Vitamin D 摄入不足 高钠饮 食 蛋白质摄 入过高或者过低China Guideline 2011骨质疏松症危险因素骨质疏松症分类骨质疏松和骨矿盐疾病分会：原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志；2011:3 Vol. 4 原发性 绝经后骨质疏松（型）自然绝经后（一般发生在绝经后510年内） 老年性骨质疏松（型）70

5、岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松 青少年，病因尚不明 继发性 由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。绝经后骨质疏松老年性骨质疏松发病原因VitD缺乏、雌激素多种原因（VitD缺乏、肾功能、活动少 、降钙素储备少、骨基质中非定型成分 减少）发病机制诱导破骨细胞，骨吸收骨形成骨丢失为缓慢性，无加速骨质疏松成因肠钙吸收减少，骨丢失增加肠钙吸收减少明显、成骨细胞数量和活 性降低、骨吸收增加骨结构被损害骨小梁（先发生在中轴骨，逐渐 波及周围骨）骨小梁、骨皮质骨折部位胸椎、腰椎、桡骨远端髋部、胸椎、腰椎类型高转换型低转换型骨质疏松症分类DXA检测 BMDBMD (g/cm2) = 骨矿化物的含量

6、 (g) / area (cm2)诊断：患者BMD与同性别年轻健康成人进行比较 T- Score1 0-1 -2 -2.5低骨量骨质疏松症正常骨量诊断骨质疏松症的金标准骨密度检测的局限性 目前是骨质疏松症诊断金标准，反映70%的骨质量 BMD下降1SD，骨折的风险增加2倍 BMD T -2.5 骨折发生 临床：绝大多数患者骨折前无BMD检查！ 除BMD检测，如何评估骨质疏松风险？骨代谢标记物的概念l狭义：在骨重塑的不同阶段由成骨细胞和破骨细胞产生、释 放的蛋白质或基质降解产物- 骨代谢生化指标：钙、磷、骨碱性磷酸酶- 骨转换标志物：骨形成标志物(P1NP)、骨吸收标志物(胶原降解产物)l广义：

7、与骨代谢过程密切相关的或直接参与骨代谢过程的活 性蛋白质、激素或/和降解产物等- PTH、甲状腺激素、性激素（睾酮、 雌二醇）、降钙素、维生素D骨质疏松的概况骨转换标志物在体检科的应用维生素D在体检科应用骨转换标志物的临床应用总总 I型胶原氨基端前肽肽-胶原降解产产物N 端骨钙钙素骨代谢周期：转换 72: 320-327 女性男性骨转换指标(P1NP、胶原降解产物)在女性绝经后升高只有少部分男性升高年龄Garnero P et al, JBMR 1996; 11: 337-349骨转换指标参考值 PINP, ng/mL; 均值 = 35 ng/mL 健康年轻女性1. Li M, et al.

8、PLoS One. 2014 Aug 12;9(8):e103841中国人群, 均值 PINP 40 ng/mL (1)骨转换指标参考值 胶原降解产物; 均值 = 0.25 ng/mL健康年轻女性中国参考值, 均值 0.26 ng/mL (1)1. Li M, et al. PLoS One. 2014 Aug 12;9(8):e103841高转换率预示着快速的骨丢失Garnero et al JBMR 1999;14:1614-1621BMD骨密度 4 年 变化率, %骨形成指标骨重吸收指标-CrossLaps联合其他因素能更好评估骨折风险低BMD以往骨折史 高-CrossLaps 低BMD

9、 + 高-CrossLaps 骨折史 + 高-CrossLaps 低BMD + 骨折史所有结果均高 相对危险度-CrossLaps (胶原降解产物) 预测骨折风险 联合其他因素能更好评估骨折风险Johnell. Osteoporos Int, 2002, 13: 527-39IOF建议，骨吸收标志物 (如- CrossLaps) 高于绝经前范围2个 标准差，表明骨质疏松骨折风险 大约增加2倍-CrossLaps是骨标志物中首选的 评估骨折风险的标志物之一骨转换增加应对措施 以下情况表明骨转换的增加: -骨标志物值高于参考值 -该值远高于患者上一年的值 -骨标志物值每年均有轻微的增加 如观测到骨

10、转换的增加，应: -几周后重新测量以确认结果 -测量骨密度以确认当前骨状况 -考虑开始进行抗骨质疏松药物治疗骨质疏松的概况骨转换标志物在体检科的应用维生素D在体检科应用骨转换标志物的临床应用维生素维生素DD临床应用临床应用Vitamin 的分类Vitamin脂溶性水溶性Vit AVit DVit EVit KVit BVit C30维生素 D 生物骨骼功能已众所周知 .维持正常血液钙与磷的浓度增加小肠钙 吸收支持类骨质与其他维生素、 激素与矿物质的矿化 维生素 D 的浓度受 PTH 密 切调节 ，PTH 可刺激肾小管 对钙 离子重吸收，并促进肾 脏生成维生素 D 1,25-(OH)2 对于强壮

11、骨骼的形成与维持 非常重要31维生素 D 新认识 非骨骼功能 免疫调节作用 作为抗感染制剂，增加抗菌肽（ cathelicidin）的生成 下调肾脏肾素生成 刺激胰腺 -细胞胰岛素分泌 凋亡诱导剂（乳腺、前列腺、结 肠与其他组织维生素 D 1,25-（ OH）2 的生成可调节增殖控制基 因） 抑制血管生成 增加心肌收缩力Vitamin D缺乏的影响Source: NIH Vitamin D Fact Sheet+心血管疾病高血压糖尿病多发性硬化症自身免疫性疾病软骨病佝偻病骨质疏松典型的骨内效应肿瘤非典型的骨外效应VitaminD专家共识- 建议检测人群新兴的临床应用 心血管 所有的高血压患者自

12、身免疫 自身免疫性疾病患者 自身免疫性疾病的高危患者使用糖皮质激素的患者糖尿病肿瘤 所有接受治疗的肿瘤患者*传统临床应用骨骼相关 有骨质疏松风险的患者 近期有摔跤史的老年人 易于骨质丢失的患者（治疗或状态） 骨痛、肌肉疼痛的患者其他 孕妇 慢性肾病患者 移植患者 肥胖 长期住院病人* 特别强调：接受辅助化疗或GnRH类似物治疗的早期乳腺癌的绝经前妇女、芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者激素消融治疗的前列腺癌患者有必要检测25（OH）D（治疗的副作用影响骨骼健康）77%23%Source: AA Ginde et al, Trends in Vitamin D Insufficiency in th

13、e US Population, 1988-2004, Arch. Intern Med, (2009) 169:626-632.充足不足或缺乏Vit D的流行病学-美国69.2%中国流行病学调查（中老年人）Source:来自中科院上海生科院营养所营养与代谢重点实验室主任林旭研究员的调查研究6.4 %VitD不足充足VitD缺乏24.4%Vit D的流行病学-中国 (儿童)一项北京的流行病学调查发现超过40%的青春期少女在冬季的25-羟-Vit D水 平低于12.5ng/ml Source:J. of Steroid Biochem and Molecular Biol. 2004, vol.

14、 89-90, no 1- 5 (661 p.) Document : 5 p. (12 ref.), pp. 491-495 65.3% 的儿童春季25（OH)D 水平小12ng/ml，“这些孩子需要在冬季补充 VitD ” Vitamin D与疾病38维生素 D 缺乏 作用与后果骨骼佝偻病、软骨病 骨质疏松、继发性甲状旁腺功能亢进症肌肉功能衰弱、疼痛、失去平衡 跌倒风险糖尿病胰岛素抵抗、胰岛素分泌减少免疫系统肺结核、I 型糖尿病、多发性硬化、Sjgren-综合症、RA、 甲状腺炎、Crohn 氏病癌症浓度低于 20 ng/ml 与结肠、前列腺、卵巢与乳腺癌以及非何 杰金氏淋巴瘤的发病风险

15、30 至 50 % 的增加具有相关性心脏心肌梗死、充血性心衰、动脉粥样硬化、高血压神经系统抑郁、精神分裂症、孤独症、帕金森病、Alzheimer 氏病肾脏肾病综合症、蛋白尿、Hmodialysis妊娠子代出现胰岛自身抗体，增加先兆子痫风险Vitamin D参与机能调节机制Pilz, S et al. Nat. Rev. Cardiol. advance online publication 18 August 2009肾脏保护血管舒张减少胰岛素抵抗抗炎预防继发性甲旁亢抑制肾素血管紧张素醛 固酮系统Vitamin D与心血管疾病发生率 1739名无心血管疾病史并排除肾脏疾病者纳入研究,跟踪5.4

16、年 比较维生素D不同水平心血管疾病发生率 结论：VitaminD水平低，5年内发生首次心血管事件的风险 明显提高Vitamin D与2型糖尿病 方法：9841名参与者纳入研究，进行29年跟踪研究，810名参与者发展成为2型糖尿病 同时对16项研究结果进行Meta分析 结论： 25(OH)D缺乏会增加2型糖尿病患病风险哥本哈根大学医院, Herlev医院，丹麦Vitamin D 与1型糖尿病的发病风险补充Vit D显著降低儿童罹患1型糖 尿病的风险88% Risk Reduction芬兰的一项包含 10,366儿童的研究 显示，从出生开始每天补充2000IU Vit D3，随访31年，可以显著降低 1型糖尿病发病风险。 Vit D充足是调控细胞正常生长的必要条件；对细胞发展