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1、中西医结合治疗急腹 症进展安徽中医学院第一附属医院普外科 张 琦第一部分 中西医结合治疗急性胆囊炎 和胆道感染一、临床诊断1 症状 （1）主要症状：局部表现：右上腹疼痛 ，变化规律：阵发性绞痛-持续性胀痛 ； （2）鉴别症状：皮肤巩膜黄染，胆道感 染有，急性胆囊炎没有； （3）次要症状：全身症状、消化道症状 。一、临床诊断2 体征 （1）主要体征：局部体检右上腹压痛， 变化规律：压痛-肌紧张和反跳痛； （2）鉴别体征：皮肤巩膜黄染，胆道感 染有，急性胆囊炎没有； （3）注意体检顺序：视诊-触诊-叩诊-听 诊的顺序。一、临床诊断3 辅助检查 3.1 实验室检查： （1）常规检查：我院包括三大常规
2、，但 最重要的是血常规，血象升高； （2）生化检查：最重要的是肝功能：胆 囊炎基本正常，胆管炎不正常，特征性 是直接胆红素升高。一、临床诊断3 辅助检查 3.2 影像学检查： （1）B超检查：最重要、最简便的检查 、首选检查； （2）CT、MRI/MRCP检查：协助鉴别胆 囊炎和胆管炎，即胆管有无结石。二、中医辨证1 辨证入手 （1）总结中医辨证方法学：从临床中来 ，就是对临床症状和体征的总结； （2）主要症状和体征：右上腹胀痛，中 医认为“不通则痛”，有两方面组成，一 是肝气郁滞，二是阳明腑实，因此治疗 要疏肝理气和通里攻下。二、中医辨证1 辨证入手 如何学会中医辨证 （3）鉴别症状：黄疸，
3、中医认为属于湿 热内蕴； （4）舌苔脉象的应用：舌质多紫黯，中 医认为有瘀。 （5）脏腑理论应用：胆属于六腑，“六腑 以通为用”，因此，治疗应该通里攻下 。二、中医辨证2 辨证思路已经形成 辨证结果 （1）肝气郁滞； （2）阳明腑实； （3）湿热内蕴； （4）血瘀。 证型结论：肝气郁滞，阳明腑实，湿热内 蕴，夹有血瘀。二、中医治法1 治疗原则的确立 （1）肝气郁滞：疏肝理气； （2）阳明腑实：通里攻下； （3）湿热内蕴：清热利胆； （4）血瘀：活血化瘀。 总的治疗方法：疏肝理气，通里攻下，清 热利胆，活血化瘀。二、中医治法2 从中西医结合看看具体应用 （1）慢性炎症：仅有肝气郁滞和血瘀，因此治
4、 疗应该疏肝理气和活血化瘀； （2）急性化脓性炎症：主要是肝气郁滞和湿热 内蕴，因此治疗重点是疏肝理气和清热利胆 ； （3）急性坏疽性炎症：主要是湿热内蕴和阳明 腑实并夹有血瘀，因此治疗重点是清热利胆 ，通里攻下和活血化瘀。三、其他治法的了解和掌握1 手术治疗 重点把握手术指证 （1）急性胆囊炎没有超过72小时； （2）急性穿孔性胆囊炎； （3）急性梗阻性化脓性胆胆管炎。三、其他治法的了解和掌握2 非手术治疗 西医治疗 （1）补液和抗菌素的应用； （2）解痉止痛。第二部分 中西医结合治疗急性胰腺炎一、临床诊断1 症状 （1）主要症状：局部表现：中上腹疼痛 ，特点：毁灭性疼痛； （2）次要症状：
5、全身症状、消化道症状 。一、临床诊断2 体征 （1）主要体征：局部体检中上腹压痛， 变化规律：压痛-肌紧张和反跳痛； （2）特征体征：脐周围有瘀斑； （3）注意体检顺序：视诊-触诊-叩诊-听 诊的顺序。一、临床诊断3 辅助检查 3.1 实验室检查： （1）常规检查：我院包括三大常规，但 最重要的是血常规，血象升高； （2）生化检查：最重要的是血尿淀粉酶 检查，升高。一、临床诊断3 辅助检查 3.2 影像学检查： （1）B超检查：简便的检查； （2）CT检查：最重要的检查，金标准。 可以鉴别是水肿性还是坏死性。二、中医辨证辨证思路 （1）中医没有胰腺对应的脏腑，但从胰 腺肩负的消化功能来看，应该
6、属于六腑 ，故证型阳明腑实为主； （3）有热象：湿热内蕴； （4）血瘀。 证型结论：阳明腑实，湿热内蕴，夹有血 瘀。二、中医治法治疗原则的确立 （1）阳明腑实：通里攻下； （2）湿热内蕴：清热利湿； （4）血瘀：活血化瘀。 总的治疗方法：通里攻下，清热利湿，活 血化瘀。二、中医治法2 从中西医结合看看具体应用 （1）急性水肿性胰腺炎：清热利湿为主 ，适当通里和活血； （2）急性出血坏死性或重症胰腺炎：通 里攻下为主，同时加重清热和活血。三、其他治法的了解和掌握1 手术治疗 重点把握手术指证 （1）急性爆发性胰腺炎； （2）合并感染； （3）合并胆管结石的坏死性胰腺炎。三、其他治法的了解和掌握2
7、 非手术治疗 西医治疗 （1）补液和抗菌素的应用； （2）抑制胰酶分泌； （3）解痉止痛。第三部分 中西医结合治疗急性阑尾炎一、临床诊断1 症状主要症状：转移性右下腹疼痛。 2 体征主要体征：右下腹有一个固定压痛点- 肌紧张和反跳痛。 3 辅助检查 主要是实验室检查主要是血象升高，B超可以协助确诊。二、中医治法1 辨证思路 （1）中医没有阑尾对应的脏腑，但从阑 尾附属于肠道来看，应该属于六腑，故 证型阳明腑实为主； （3）有热象：湿热内蕴； （4）血瘀。 证型结论：阳明腑实，湿热内蕴，夹有血 瘀。二、中医治法2 治疗原则的确立 （1）阳明腑实：通里攻下； （2）湿热内蕴：清热利湿； （4）血瘀
8、：活血化瘀。 总的治疗方法：通里攻下，清热利湿，活 血化瘀。二、中医治法3 从中西医结合看看具体应用 （1）急性单纯性阑尾炎：以血瘀为主，夹有热 象，故治疗活血和清热； （2）急性化脓性阑尾炎：以湿热为主，夹有血 瘀，故治疗以清热利湿为主，同时活血化瘀 。 （3）急性坏疽性阑尾炎：以阳明腑实为主，夹 有湿热和血瘀，故重用通里攻下，同时重用 清热解毒和活血化瘀。三、其他治法的了解和掌握1 手术治疗 重点把握手术指证 （1）急性化脓性阑尾炎； （2）急性坏疽性阑尾炎；三、其他治法的了解和掌握2 非手术治疗 西医治疗 （1）补液和抗菌素的应用； （2）解痉止痛。第四部分 中医中药治疗急腹症 规律的把
9、握一、证型的共同点1 热象：湿热内蕴，治疗都有清热利湿； 2 腑实：六腑以通为用，治疗都有通里攻 下； 3 血瘀：治疗都有活血化瘀。二、证型的异同点胆囊炎和胆管炎：注意肝气郁滞特点和 黄疸的特点，故治疗上要考虑疏肝和利 胆。三、药物选择1 清热利湿和解毒药物：黄芩、黄连、黄 柏、银花、连翘、栀子、蒲公英； 2 通里攻下药物：大黄、芒硝、枳实、厚 朴； 3 活血化瘀药物：丹参、丹皮、赤芍、桃 仁；三、药物选择急性胆囊炎和胆管炎 1 疏肝理气：柴胡、香附、郁金、拂手； 2 利胆：金钱草、车前草、石苇。多途径结合方法（海陆空）1 口服或胃管注入（从口入） 2 中医中药灌肠治疗 理论根据是基于（ 1）
10、结肠对中药煎剂较强的吸收功能： 有研究证明，经直肠给药时局部黏膜吸 收血药浓度远高于口服胃和小肠吸收浓 度，甚至可达到静脉注射浓度，显著提 高了药物的生物利用度多途径结合方法（海陆空）（2）灌肠液对直肠的刺激作用：当灌肠 液在直肠内聚到一定量时（ 200300ml）,直肠内压强达到700kPa ,直肠壁感受器发生强烈兴奋,通过神经 反射,患者马上产生便意。 多途径结合方法（海陆空）3 中医中药敷脐治疗 （1）理论依据 脐在胚胎发育过程中，为腹壁 的最晚闭合处，皮下无脂肪组织，脐内有丰 富的血管及大量淋巴管与神经，故渗透性强 ，药物分子较易透过脐部皮肤的角质层进入 细胞间质，迅速弥散入血到全身。
11、中医学认 为，脐为任脉之神阙穴，任脉乃奇经八脉之 一，交叉贯穿于十二经脉之间，为经络之总 枢，气通百脉，布五脏六腑。在脐部外敷药 物,可通通络活血，行腹部气机，消除腹胀。 多途径结合方法（海陆空）（2）芒硝外敷脐部 选用纯净芒硝 200300 g，装入棉布袋内，封闭后平 铺于脐部。棉布袋潮湿或芒硝结块后即 予更换,一般每日12次。芒硝咸苦而寒, 具有较强的泻热通便、润下软坚作用。 其主要成分为硫酸钠,以硫酸根离子形 式存在,为高渗状态,它除吸收一部分空 气中的水分外,还能大量摄取腹腔内的 渗出液,促进胃肠道功能的恢复。 多途径结合方法（海陆空）（3）大黄外敷脐部 大黄粉30g, 蜂蜜或 75%
12、乙醇调匀外敷脐部及其周围皮肤, 用胶布固定，持续敷1012h，每日换 药1次。生大黄味苦寒泻下，可以荡涤 肠胃，通利水谷，它所含结合性大黄酸 类物质，能刺激大肠壁引起肠管收缩、 分泌增加，使大肠内容物容易排出，从 而达到泻下通便作用。 （4）麝香外敷脐部 麝香1g，碾碎成药 粉，置于患者脐部，外用44 cm医用 橡皮膏覆盖,注意四周要贴紧皮肤,每日 一次。麝香乃辛温香窜之品，入肝脾经 ，开窍通闭，有促进胃肠蠕动、治疗肠 梗阻之作用。 （5）中药复方外敷脐部 白芷、小茴香、 檀香、大黄、赤芍、厚朴、木香、枳实 、大腹皮、芒硝各30g，共研末，鸡蛋 清调糊状，30g/次，纳入医用胶布敷于 脐部，2次/日。 （6）食醋、食盐为主外敷脐部 先将中药 大黄、厚朴、桃仁、枳壳、赤芍、卜子 各30克碾碎，入砂锅炒热，再将食醋、 食盐、芒硝混合溶化，倒入砂锅同中药 快速翻匀，装入棉布制成的袋里摊平， 放在脐部热敷至余温消失,每日2次。 （7）鲜生姜、葱白外敷脐部 鲜生姜、葱 白各100克，研细用纱布包裹，敷脐,每 12小时更换1次。生姜归脾胃,能祛脾胃 寒邪,助脾胃阳气,开胃健脾消食去滞； 葱白归肺胃经，有散寒通阳、温经通络 之效。 结束语 掌握中西医两套技术和方法，使 自己成为治疗急腹症的高手！谢谢！
