颅内动脉瘤显微外科的治疗

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1、 颅内动脉瘤的发病率 颅内动脉瘤破裂是自发性性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因，约80%的 SAH由动脉瘤破裂引起。仅在北美地区 ，SAH每年导致18 000人死亡或残疾 。但不幸地是，要检查出无症状患者的 未破裂动脉瘤是非常困难的，这使大多数SAH难以预防。6%8%的卒中是由 浆果状动脉瘤破裂导致的SAH引起的。 在过去的数十年中，其他类型卒中的发生率均有所降低，但SAH的发生率却没 有下降反而上升。中国报道的发病率较低，但没有很好的研 究来证实这一点。 颅内动脉瘤的发病率增高的因素与动脉瘤发病率增高有关的疾病状态包括： （1）血压增高：纤维肌性发育不良、多囊肾和主动脉缩窄 （2）血流量

2、增加：脑动静脉畸形（AVM）、持续的颈内 基底动脉吻合、对侧血管结扎、发育不全或发育不良等 ； （3）血管性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、烟雾病和肉 芽肿性脉管炎； （4）遗传性疾病：Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合 征，Osler-Weber-Rendu综合征、弹性假黄色瘤和 Klippel-Trenaunay-Weber综合征； （5）先天因素：持续性胎儿循环和动脉循环发育不良或缺 如； （6）脑动脉的转移性肿瘤：心房黏液瘤、绒毛膜癌和未分 化癌； （7）感染：细菌或真菌感染。动脉瘤的发病因素 1、年龄； 2、遗传性因素； 3、血流动力因素； 4、动脉壁的中层缺 陷；

3、5、高血压； 6、外伤； 7、感染； 8、动脉瘤与其他先 天性异常并存。颅内动脉瘤分类 大小小型 5mm中型5-15mm大型15-24 mm巨型 25mm 部位 颈动脉系统 椎基动脉系统 病理或形态囊状动脉瘤（95%）球形、葫芦形、 漏斗形 层间动脉瘤（夹层） 梭形动脉瘤（4%） （ 蛇形） 假性动脉瘤动脉瘤分类 前循环系统占90%， 颈内动脉：岩骨段、海绵窦段、床突旁、 后交通、脉络膜前、颈内动脉分叉部 大脑前动脉：A1段、前交通、A2、胼周 、胼缘 大脑中动脉：M1、分叉部、M2-3、M3- 4 后循环系统10%。 ：椎基动脉：PICA、 AICA、 P1-4、小脑上动脉、基底动脉顶端颅内

4、多发性动脉瘤约占20%，两个多见，三个以 上者少。颅内动脉瘤破裂的因素动脉瘤破裂的危险因素： 年龄偏大 动脉瘤的大小和部位 既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11-20 倍） 动脉瘤家族史 高血压 吸烟（增加11倍） 中到大量饮酒 使用可卡因 身材瘦长 怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂） 破裂因素：瘤内动脉压力；动脉壁的牵张 强度；动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。Hunthess分级0 动脉瘤未破裂 1 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 1a 无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经 功能缺失2 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经 瘫痪 (如 ,) 3 嗜睡或混乱，轻度定向障碍 4 昏迷，

5、中等至重度偏瘫 5 深昏迷，去脑强直，垂死表现级别越低，预后越好。级预后较好，适于早期手术 治疗。级预后较差，须稳定并改善至级后方可手术 。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。世界神经外科医师联盟委员会的分级 (WFNSS)WFNS分级 GCS评分 运动障碍 15 无 14 13 无 14 - 13 有 12 - 7 有或无 6 - 3 有或无 Fisher分级SAH的严重程度和部位与预后显著相 关，脑血管痉挛与该分级有一定关系 。级：CT蛛网腔下腔未见血液级：弥漫性SAH或SAH垂直层 面上厚度1 mm级：脑内血肿或脑室内血凝块伴 有弥漫血液或蛛网膜下腔无血液。治疗评价分级神经功能状态恢复

6、良好，患者完全独立生活伴极轻的 神经功能缺损中度残疾，患者有神经功能或智力障碍，但 可独立生活 重度残疾，意识清楚，但日常生活完全不能 自理 植物状态死亡哥拉斯格预后评分量表（哥拉斯格预后评分量表（GOSGOS）转归预后差-30 d内死亡率高达60%；存活的1/3不能 自理 SAH：美国总死亡率45-55%（包括治疗和非治疗 者）。 再出血：最初2周内发生率最高，高峰在发病后 最初2448 h内（约占6%），以后的1213 d每天发生率为1.5%，非手术患者2周内累积 发生率为20%30%。 6个月后再出血的年发生 率为3%，20年死亡率为 67%。 脑血管痉挛：血管造影中脑血管痉挛的发生率为

7、30%70%，其中20%有症状。这一并发症本身占 死亡或永久残疾患者的14%32% 脑积水 7-20% 急性脑积水 加重病情，影响预后 慢性脑积水 认知功能障碍-约30-40%应重视颅内动脉瘤的显微外科治疗 不同的临床表现、自然史和治疗措施 治疗难度 部位 大小 钙化、血栓 宽颈 供应动脉与瘤体关系治疗方法 手术治疗 切除 夹闭 血管重建（bypass) 孤立 载瘤动脉结扎 血管内治疗 GDC 支架辅助GDC Onyx 载瘤动脉球囊闭塞 球囊辅助GDC GDC+Onyx手术血管内介入治疗 BOT载瘤动脉闭塞 BOT血管重建载瘤动脉闭塞 BOT血管重建血管内介入治疗颅内动脉瘤的显微外科治疗 手术

8、方式：1.开颅处理动脉瘤动脉瘤颈夹闭（初级水平）动脉瘤夹闭+切除(高级水平目前常用）孤立或加旁路(Bypass)_对付复杂动脉瘤动脉瘤包裹加固术(无耐的办法，效果不确切）动脉瘤切缝术：切除瘤体后缝合血管重建动脉瘤颈结扎（现很少用)，开颅动脉瘤栓塞（铜丝导入，磁凝固，射毛术，氩激光凝固 ） 血管内治疗出现后目前基本不用2. 颅外结扎动脉，减少动脉瘤的供血 ：针对无法手 术的巨大动脉瘤。颅内动脉瘤的显微外科治疗手术时机:对手术时机的争论已经持续了40多年，对临 床分级较好且易于手术的动脉瘤，建议早期 手术治疗；对那些临床分级较差、有内科并 发症以及巨大或复杂动脉瘤的患者建议延期 手术。A）早期（3

9、d内）：防止再出血，清除积血防止脑血管 痉挛和脑积水。B）延期（2w后）：因颅压高、脑肿胀，病情不稳，加 重脑血管痉挛，动脉瘤易破裂. C) Fisher分级低无明显血管痉挛的可随时手术。防止 再出血Hunthess分级级别越低，预后越好。 级预后较好，适于早期手术治疗。级预后较 差，须稳定并改善至级后方可手术。也有人建议 对这些患者给予更积极的治疗。49/M 前交通动脉瘤 术前CTA 前面观CT采集数据 MRI工作站处理前交通动脉瘤 术前CTA 后面观斜位前交通动脉瘤 术后CTA男/56前交通动脉瘤F/48 前交通巨大动脉瘤M/55 大脑中分叶状ANM/58，大脑中假分叉部动脉瘤M/66 后

10、交通动脉瘤F/63 后交通动脉瘤 未破裂F/66 PICA-AN大脑前A3段动脉瘤F/56 未破裂巨大动脉瘤F/74 后 交 通 动 脉 瘤讨 论 手术治疗的优点：直视下解剖充分打开脑池清除蛛网膜下腔积血、可打开终板，预防血管痉 挛和脑积水，可行血肿清除和减压，利于出血量大有脑疝者。 手术治疗的缺点不能解决所有动脉瘤术中破裂创伤大；受颅压影响；分离、牵拉、临时阻断增加血管痉挛机会 和缺血事件发生；后循环、眼动脉、海绵窦等处暴露困难。并发症 与手术熟练程度有关。年龄越大效果越差。 手术时机：一旦确诊因尽早处理本组早期52例，3-12天19例，12天后8例。4例未破裂早择期。 效果Hunthess

11、分级级别越低，预后越好。级预后较好，适 于早期手术治疗。级预后较差，须稳定并改善至级后方可 手术。也有人建议对这些患者给予更积极的治疗。注意：有证据表明血管痉挛严重者须延迟讨 论 手术技巧：颅内每一根细小血 管均有存在的理由（穿支动脉的保护，术 中破裂的预防，载瘤动脉及脑组织的保护等） 围手术期处理 血压要稳定（过高、过低都有不利影响）“3H”治疗要注意的问题；有关监测内容（CVP、24H出入量 等）认知功能障碍的评估神经外科医生面临的挑 手术技巧 ： 显露，出血的控制，微创 血管重建： 吻合，血管移植，搭桥颅内动脉瘤显微外科治疗的评价 手术疗效确切大都数颅内动脉瘤（特别是颈内动脉系统 ）可以成功夹闭，手术死亡率和致残率低，但 是仍有一些难治性动脉瘤如巨大，宽颈及后循 环动脉瘤等难以夹闭。须联合血管内治疗，增 加治疗动脉瘤的途径。对血管内治疗失败或再 出血的病例也可手术夹闭。疗效与年龄、吸烟史、动脉瘤大小、部位、术前 Hunthess分级、 Fisher分级，有无血管痉挛及 其程度、颅内血肿、急性脑积水、全身其他并发症、 手术者的技术水平等因素有关。