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1、双双“ “C”C”在糖尿病患者在糖尿病患者 治疗中的应用治疗中的应用华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科胡 祥糖尿病治疗之糖尿病治疗之“ “五驾马车五驾马车” ”3 胰岛素泵持续皮下注射（CSII） 动态血糖连续监测系统（CGMS）定义：CGMS和CSII的联合应用，根据CGMS的监测结果，调整胰岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到控制标准的治疗方案，称“双C”治疗。“ “双双C C” ”简介简介CGMS临床应用药物 治疗饮食运 动患者 教育专科 医生治疗 目标治疗 目标 血糖 监测1.糖尿病评估2.制定，调整，评估治疗方案3.糖尿病教育工具4.其他疾病的辅助诊断黎明现象CGMS的临床应用-
2、评估工具苏木杰现象CGMS的临床应用-评估工具探测指血未发现的高血糖CGMS的临床应用-评估工具夜间/无感知低血糖CGMS的临床应用-评估工具频发低血糖CGMS的临床应用-评估工具发现低血糖发生规律CGMS的临床应用-评估工具新发糖尿病患者CGMS的临床应用-评估工具单纯餐后高血糖的糖尿病患者CGMS临床应用药物 治疗饮食运 动患者 教育专科 医生治疗 目标治疗 目标 血糖 监测1.糖尿病评估2.制定，调整，评估治疗方案3.糖尿病教育工具4.其他疾病的辅助诊断饮食疗法饮食疗法CGMS的临床应用-评估工具第一天动态显示饮食明显升高血糖，夜间有低血糖第二天改变饮食结构，并停止下午间食，入睡前加牛奶
3、第三天白天继续良好饮食结构，夜间无低血糖运动疗法运动疗法CGMS的临床应用-评估工具第一天发现午餐后有高血糖并持续下午血糖偏高第二天午餐和晚餐后散步，效果明显CGMS的临床应用-评估工具新诊断新诊断T2DMT2DM，女，女，4848岁。岁。 治疗方案为饮食加运动，治疗方案为饮食加运动，以餐后血糖增高为主 治疗方案:口服药控制餐后血糖，三餐口服拜糖平和二甲双胍 ，一周后复查，三餐后血糖明显降低，并未出现夜间低血糖， 血糖波动减少患者由常规胰岛素治疗改为患者由常规胰岛素治疗改为CSIICSII疗法疗法第一天注射30R，CGMS发现午餐后高血糖，夜间低血糖第二天中午改为CSII，改善午餐后高血糖，纠
4、正夜间低血糖CSII第三天，午餐后高血糖消失，夜间血糖平稳，血糖控制满意18 胰岛素泵持续皮下注射（CSII） 动态血糖连续监测系统（CGMS）定义：CGMS和CSII的联合应用，根据CGMS的监测结果，调整胰岛素泵的剂量，使患者血糖快速达到控制标准的治疗方案，称“双C”治疗。“ “双双C C” ”治疗治疗19经典经典“ “双双C C” ”方案：方案：CGMS+CSIICGMS+CSII-佩戴CGMS-佩戴CGMS -同时植入泵双C调整第二天双C调整第三天双C调整第一天双C调整第四天20某患者“双C”治疗前后的血糖图双C治疗前血糖双C治疗1月后血糖21开展双开展双C C治疗的意义治疗的意义1.
5、提供优化血糖管理方案，血糖快速平稳达标2.帮助病人教育，提高病人依从性和自我血糖管理能力减少夜间基础率,纠正夜间低血糖CSII治疗调整方案 举例一CGMS的临床应用-方案调整增加早餐前大剂量,纠正早餐后高血糖CGMS的临床应用-方案调整CSII治疗调整方案 举例二药物 治疗饮食运 动患者 教育专科 医生治疗 目标治疗 目标血糖监 测CGMS临床应用1.糖尿病评估 制定，调整，评估治疗方案1.糖尿病教育工具2.其他疾病的辅助诊断夜间休息不好饮早茶没运动血糖读图三日血糖变化原因男 T1DM 40岁 病程2年 双C观察血糖波动教育案例一：寻找原因：使用超短效INS，大剂量15分钟后进餐，先吃菜后吃饭
6、改变进餐习惯，注射大剂量后即进餐，或者考虑使用方双波男男 4040岁岁 2DM 2DM 病程病程6 6年年 住院双住院双C C观察观察教育案例二：分析原因：饮食不规律，加餐未补充大剂量分析原因：饮食不规律，加餐未补充大剂量 ，大剂量剂量有时不足，大剂量剂量有时不足1：加餐注射大剂量 2：午餐经常宴会，改为双波 3：根据进餐数量，适当增加某餐的大剂量早餐：无糖麦片晚餐后运动一小时早餐：豆浆，花卷宴会早餐：牛奶鸡蛋宴会午餐后散步教育案例三：使患者 改变饮食结构和习惯 增加运动的积极性 改变生活规律 配合医生进行治疗方案的调整 更容易接受和使用CSII的高级功能患者的高度参与，良好的控制血糖！患者的
7、高度参与，良好的控制血糖！CGMS-糖尿病教育工具药物 治疗饮食运 动患者 教育专科 医生治疗 目标治疗 目标血糖监 测CGMS临床应用1.糖尿病评估 制定，调整，评估治疗方案 糖尿病教育工具1.其他疾病的辅助诊断glucose concentration(mmol/L)glucose concentration(mmol/L)周健, 贾伟平, 等. 动态血糖监测胰岛素瘤一例并文献复习. 上海医学, 2006, 29:16-19.CGMS 有助于分析低血糖发生的类型、原因和时间分布 应用于胰岛素瘤的鉴别诊断 术 前术 后血糖 2.8 mmol/L所占的时间百分比为34（ 8h15min）3.5
8、 7.7 mmol/L胃轻瘫的糖尿病患者胃轻瘫的糖尿病患者进餐注射速效胰岛素先低血糖后高血糖35双C的应用36连续血糖监测 系统,提供全 面血糖信息医师解读血糖信息,制定调整治疗方案胰岛素泵提供 最模拟胰岛B 细胞的胰岛素 输注方式37双双C C应用第一步应用第一步 根据根据CGMSCGMS图指导图指导CSIICSII初始剂量初始剂量CSII总量设定：- 根据血糖总体控制水平决定总量增减基础量/大剂量分配：- 根据餐前和餐后血糖水平决定比例的分配基础率分段：- 根据空腹和餐前血糖水平决定基础率的分段胰岛素泵剂量初调胰岛素泵剂量初调每日胰岛素用量的计算123可按照每日多针注射的 胰岛素剂量算法为
9、患者 设定胰岛素泵的初始剂量初次设定量应少于采用每日多针注射方案的 胰岛素总量主要综合以往的临床经验，结合糖尿病类型 和体重制定胰岛素治疗方案未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平情况胰岛素剂量分配：基础和餐时胰岛素量分别占总量的50%左右可参考下列输注率：10:00PM至3:00AM=0.9U/h3:00AM至8:00AM=1.2U/h8:00AM至10:00PM=1.0U/h餐时胰岛素分配为各餐占1/3如果睡前必需进食，也可参考每天胰岛素总量的20，10，15，5分别在三餐 前和睡
10、前给予糖尿病类型计算方法1型一日胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.4-0.5）U/kg 2型一日胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.5-0.8）U/kg已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）（70-100） 已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日 胰岛素总量 使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少。具体用量可根据患者血糖控 制情况而定用泵前血糖控制情况胰岛素泵推荐初始剂量（U/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量（75-85）经常发生低血糖 用泵前的胰岛素总量（70）高血糖、极少或无低血
11、糖 用泵前的胰岛素总量 100每日基础输注量和餐前大剂量的分配早餐中餐晚餐基础础量 餐前大剂剂量 生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量每日基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配基础率的设定基础率的设定 基础输注率的设定模式较多，可根据糖尿病类型、生活方 式、血糖控制的需要以及个体差异分为一个或多个时间段 设置vT2DM根据夜间血糖、黎明现象、餐前血糖监测情况和运动强度，临床大多 分为3-6个时间段v在初始治疗阶段，T1DM可能需要6个甚至更多时间段基础输注率的设定； 应较小剂量的起始基础输注率以及多个时间分段设定；常规地分为6
12、个时间 段则可以涵盖三餐进餐情况和日间血糖波动来设定v在运动或某些特殊情况（如腹泻、呕吐）时，可相应地设定临时基础输注 率餐前大剂量的设定餐前大剂量的设定常规餐前大剂量：在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素v设定方法：按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配特殊类型餐前大剂量v方波餐前大剂量：餐前大剂量总量不变，在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量v双波餐前大剂量 餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量双波大剂量方波大剂量正常波大剂量如何设置初始基础率？如何设置初始基础率？u 一段法u 多段法一段法一段法多段法-两段降低半夜低血糖时
13、基础率多段法-两段多段法-两段多段法三段粗调基础率的原则粗调基础率的原则基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（速效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u0.4u/小时临床上常分为36段53胰岛素泵用量计算方法胰岛素泵用量计算方法注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率 。基础量餐前量每小时基础量早中晚体重 x 0.40.8用泵总量50%50%40%30%30%用泵前总量80%100%基础率总量/2454用泵前总量：40u用泵的起始剂量：36u总基础量：18u总餐前量：18u每小时基础率：0.75u/h早：7.2u 中：5
14、.4u晚：5.4u9050%50%1/2440%30%30%举 例55双双C C应用第二步应用第二步 根据根据CGMSCGMS图指导图指导CSIICSII剂量调整剂量调整CGMS读图三步法，精细调整CSII治疗方案！-Step1: 首先观察整体血糖，指导CSII总量的增减-Step2: 观察夜间和餐前血糖，指导基础率的调整需考虑的因素:各种事件（运动、食物、情绪等）的影响-Step3: 观察同一餐前和餐后血糖，指导大剂量剂量的调整和波形的选择需考虑的因素:各种事件（进餐时间、数量和成分等）的影响56基础率从一段到多段的原则基础率从一段到多段的原则 开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结
15、果判断是否需 要增加第二段或多段基础率。 基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（ 超短效胰岛素）。0:00 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00BG 6mmol/L 13mmol/L 14mmol/L 10mmol/L 11.5mmol/L 6.2mmol/L 8.1mmol/L 5mmol/L57双双C C治疗基础率调整治疗基础率调整基础胰岛素过量2.2mmol/L 5.6mmol/L 缺乏基础胰岛素11.1mmol/L 58双双C C应用第三步应用第三步 根据根据CGMSCGMS图评估图评估CSIICSII治疗效果治疗效果血糖水平血糖波动59双双C C应用应用Step1Step2Step3大事件功能： 病人教育-提高病人对双C疗法的依从性，加强自我管理能力 帮助医生-优化双C的血糖管理方案60双双C C第一天：第一天：CGMSCGMS评估和认知评估和认知DMDM24小时的基础血糖图： 1、符合精确度标准 2、血糖控制目标：3.9-8.0mmol/L 3、波动：目标以内血糖：62%高于目标的范围：22%低于目标的范围：16% 4
