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1、麻醉意外与事故的防治麻醉意外与事故的防治徐鹏徐鹏几个相关概念几个相关概念n n麻醉失误：是指围手术期由于疏忽大意或技术水麻醉失误：是指围手术期由于疏忽大意或技术水 平不高而造成的事件。平不高而造成的事件。n n麻醉并发症：是指在麻醉医疗护理工作中发生了麻醉并发症：是指在麻醉医疗护理工作中发生了 可能预料到引起另一种疼痛或症状的不良后果，可能预料到引起另一种疼痛或症状的不良后果， 但却难于避免及防范。但却难于避免及防范。n n麻醉意外：麻醉医师在诊疗护理工作中，由于目麻醉意外：麻醉医师在诊疗护理工作中，由于目 前医疗技术水平有限，导致病人出现难于预料和前医疗技术水平有限，导致病人出现难于预料和
2、防范的不良后果。防范的不良后果。几个相关概念几个相关概念n n医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中 ，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章 和治疗护理规范常规，过失造成患者的人身损害和治疗护理规范常规，过失造成患者的人身损害 的事故。的事故。n n医疗纠纷：是指医患双方对麻醉医疗护理的后果医疗纠纷：是指医患双方对麻醉医疗护理的后果 及其原因的认定上发生分歧，病人及家属提出要及其原因的认定上发生分歧，病人及家属提出要 追究责任或赔偿损失。追究责任或赔偿损失。麻醉失误的原因麻醉失误的原因n n医学科学本身
3、特点医学科学本身特点( (高风险性高风险性) )n n麻醉前准备欠妥当麻醉前准备欠妥当n n麻醉选择不当麻醉选择不当n n麻醉操作管理不当及发现问题后处理不及时麻醉操作管理不当及发现问题后处理不及时n n围手术期监测不当围手术期监测不当; ;必备监测以及监测失误必备监测以及监测失误n n交接不清交接不清n n查对不严错用药物查对不严错用药物n n药物不良反应药物不良反应n n术后处理不当术后处理不当最常见的麻醉问题最常见的麻醉问题n n呼吸：缺氧、通气不足、气道梗阻、误吸呼吸：缺氧、通气不足、气道梗阻、误吸n n循环：未能控制的血压、心率波动、严重心律失循环：未能控制的血压、心率波动、严重心律
4、失 常、心跳骤停常、心跳骤停n n用药过量、差错用药过量、差错n n监测问题监测问题呼吸系统问题的防治呼吸系统问题的防治l l呼吸抑制或由于与呼吸有关的问题：占总呼吸抑制或由于与呼吸有关的问题：占总的麻醉并发症的的麻醉并发症的7070l l其中其中40407070导致病人死亡或致残导致病人死亡或致残呼吸暂停呼吸暂停l l多见于未行气管插管的静脉全身麻醉病人，多见于未行气管插管的静脉全身麻醉病人，特别是门诊手术患者特别是门诊手术患者l l可见于全身麻醉苏醒拔管后可见于全身麻醉苏醒拔管后l l椎管内麻醉平面过高或复合静脉麻醉药椎管内麻醉平面过高或复合静脉麻醉药呼吸暂停的诊断呼吸暂停的诊断l l胸腹
5、部无呼吸动作胸腹部无呼吸动作l letCOetCO2 2无呼出无呼出COCO2 2曲线曲线l lSpOSpO2 2逐渐降低逐渐降低l l紫绀紫绀呼吸暂停的预防呼吸暂停的预防l l无论何种麻醉方法均应按照气管插管全身麻无论何种麻醉方法均应按照气管插管全身麻醉准备麻醉机、通气辅助装置醉准备麻醉机、通气辅助装置l l密切观察呼吸运动密切观察呼吸运动l l麻醉中监测麻醉中监测EKGEKG、SpOSpO2 2、NIBPNIBP、etCOetCO2 2l l全麻：充分预给氧、个体化给药全麻：充分预给氧、个体化给药l l维持过程中，持续静滴维持过程中，持续静滴呼吸暂停的处理呼吸暂停的处理l l立即处理立即处
6、理l l面罩人工呼吸面罩人工呼吸l l口咽通气道口咽通气道l l喉罩喉罩l l气管内插管气管内插管上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻l l气管内插管失败气管内插管失败l l极度肥胖病人极度肥胖病人l l静脉麻醉未行气管内插管静脉麻醉未行气管内插管l l胃内容物误吸及喉痉挛胃内容物误吸及喉痉挛l l麻醉苏醒过程舌后坠麻醉苏醒过程舌后坠上呼吸道梗阻的诊断上呼吸道梗阻的诊断l l人工辅助通气时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏人工辅助通气时呼吸囊阻力大，无胸廓起伏l l无无etCOetCO2 2呼出曲线呼出曲线l lSpOSpO2 2下降下降上呼吸道梗阻的预防上呼吸道梗阻的预防l l充分估计气管插管的困难程度充分估计气
7、管插管的困难程度l l制订应急插管方案制订应急插管方案l l备好各种抢救用具：喉罩、导引光索或备好各种抢救用具：喉罩、导引光索或纤维支气管镜设备等纤维支气管镜设备等上呼吸道梗阻的预防上呼吸道梗阻的预防l l尽量避免在未使用肌松药和气管内插管的情况下尽量避免在未使用肌松药和气管内插管的情况下刺激口咽或鼻咽部刺激口咽或鼻咽部l l推荐使用较大剂量非去极化肌松药（推荐使用较大剂量非去极化肌松药（2ED2ED9595或或4ED4ED9595剂量）进行气管内插管。剂量）进行气管内插管。l l琥珀胆碱：肌肉松弛效果好，作用时间短；如一琥珀胆碱：肌肉松弛效果好，作用时间短；如一次未插入，反因肌张力恢复，而出
8、现喉痉挛等险次未插入，反因肌张力恢复，而出现喉痉挛等险情情上呼吸道梗阻的处理上呼吸道梗阻的处理l l舌下坠：托起下颌，头偏向一侧舌下坠：托起下颌，头偏向一侧l l置入口咽或鼻咽通气道置入口咽或鼻咽通气道l l喉罩喉罩l l喉痉挛或返流物引起：静脉麻醉药、肌喉痉挛或返流物引起：静脉麻醉药、肌松药、气管内插管松药、气管内插管避免术中气道意外失控避免术中气道意外失控n n确保深度适当确保深度适当n n防止钢丝加强导管打死折防止钢丝加强导管打死折n n改变体位时用手固定气管导管改变体位时用手固定气管导管n n俯卧位特殊固定俯卧位特殊固定n n将患者从手术床搬到转运车是，应把导管与呼吸将患者从手术床搬到
9、转运车是，应把导管与呼吸 回路短暂脱离回路短暂脱离重视拔管重视拔管n n通气不足原因：麻醉剂和阿片类药物的残余作用通气不足原因：麻醉剂和阿片类药物的残余作用 、肌松剂不完全逆转、存在多余的口腔内容物、肌松剂不完全逆转、存在多余的口腔内容物n n高风险人群：老人、儿童、肥胖、睡眠呼吸暂停高风险人群：老人、儿童、肥胖、睡眠呼吸暂停 综合症综合症n n拔管条件：自主呼吸潮气量和呼吸频率恢复到适拔管条件：自主呼吸潮气量和呼吸频率恢复到适 当水平当水平n n拔管的准备：氧源和面罩气囊、口腔吸引装置拔管的准备：氧源和面罩气囊、口腔吸引装置 、通气道、喉镜、气管导管、喉罩、诱导药物、通气道、喉镜、气管导管、
10、喉罩、诱导药物病例病例3 3n n患者男性，患者男性，4545岁，岁，169169厘米，厘米，5959公斤公斤n n外伤：腰椎骨折脱位伴截瘫、右股骨上段粉碎性外伤：腰椎骨折脱位伴截瘫、右股骨上段粉碎性 骨折、右骨折、右2-72-7肋骨骨折，右肺挫裂伤肋骨骨折，右肺挫裂伤n n拟行手术：股骨复位内固定、后路拟行手术：股骨复位内固定、后路 T T1212-L-L3 3内固定内固定n n既往患慢支既往患慢支3030余年，每年冬季感冒后发作余年，每年冬季感冒后发作1-21-2次次 ，发作时咳黄痰，口服消炎药治疗。，发作时咳黄痰，口服消炎药治疗。n n个人史：吸烟个人史：吸烟2020年，每天年，每天2
11、2包。包。n n气管插管完成后机械通气气管插管完成后机械通气 并行右颈内静脉置管。机并行右颈内静脉置管。机 械通气后发现气道峰压高械通气后发现气道峰压高 ，38-40cmH38-40cmH2 2O O，同时，同时PetCOPetCO2 2显示气道阻塞性改变（呼显示气道阻塞性改变（呼 气期平台向上倾斜）气期平台向上倾斜）必须解决的气道峰压增高必须解决的气道峰压增高n n后果后果n n气压伤气压伤n n肺泡的过度牵张导致肺泡毛细血管膜的破裂，肺肺泡的过度牵张导致肺泡毛细血管膜的破裂，肺 血管通透性增加、肺水肿血管通透性增加、肺水肿n n气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿n n产生自身产生自身PEEPPE
12、EP，胸内压增加，右心室静脉回流减，胸内压增加，右心室静脉回流减 少，心排量降低少，心排量降低 气道和通气设备的问题气道和通气设备的问题n n使用前全面检查麻醉机和呼吸回路使用前全面检查麻醉机和呼吸回路n n呼气活瓣被粘住呼气活瓣被粘住n n排气阀故障排气阀故障患者相关的问题患者相关的问题n n浅麻醉下的呛咳浅麻醉下的呛咳n n气道狭窄（导管扭曲、打折气道狭窄（导管扭曲、打折) ) n n分泌物增加分泌物增加n n支气管痉挛支气管痉挛n n气管导管误入支气管气管导管误入支气管n n肺和胸壁顺应性降低肺和胸壁顺应性降低n n肺实质容量急性减少（腹腔镜充气、腹水、腹部肺实质容量急性减少（腹腔镜充气
13、、腹水、腹部 包扎、气胸）包扎、气胸）循环系统问题的防治循环系统问题的防治高血压的原因高血压的原因高血压是全身麻醉中最常见的并发症。其原因除原高血压是全身麻醉中最常见的并发症。其原因除原有高血压病变外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及有高血压病变外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。高血压的预防高血压的预防*诱导期在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。（高诱导期在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉。（高血压病人并非都是高血容量，相反由于长期血管收缩血压病人并非都是高血容量，相反由于长期血管收缩、服用利尿药及麻醉后血管扩张
14、，大多数高血压病人、服用利尿药及麻醉后血管扩张，大多数高血压病人为相对循环血量不足）为相对循环血量不足） *切皮前追加芬太尼切皮前追加芬太尼0.10.10.2mg0.2mg *如切皮刺激引起血压升高和心率加快，可在加深吸入如切皮刺激引起血压升高和心率加快，可在加深吸入麻醉药的基础上，静脉注射异丙酚麻醉药的基础上，静脉注射异丙酚1mg/kg1mg/kg高血压的防治高血压的防治*加深麻醉、追加芬太尼和异丙酚或咪唑安定加深麻醉、追加芬太尼和异丙酚或咪唑安定 *如高血压合并心动过速，可使用如高血压合并心动过速，可使用阻滞药或阻滞药或、阻滞药如柳胺苄心定阻滞药如柳胺苄心定1 13mg3mg静脉注射，无效
15、可逐步加静脉注射，无效可逐步加大剂量直至血压控制于满意水平。或用艾司洛尔大剂量直至血压控制于满意水平。或用艾司洛尔0.50.53mg iv3mg iv *单纯高血压可用压宁定单纯高血压可用压宁定5 510mg10mg静脉注射，并可反复用静脉注射，并可反复用药直至血压得到控制药直至血压得到控制高血压的防治高血压的防治*如高血压合并心动过缓，可用酚妥拉明如高血压合并心动过缓，可用酚妥拉明1mg/1mg/次次iviv或硝普钠或硝普钠 *对合并心肌缺血者，在控制心率的基础上，可用硝酸甘油对合并心肌缺血者，在控制心率的基础上，可用硝酸甘油 降压。剂量从降压。剂量从0.5ug/kg/min0.5ug/kg
16、/min开始，根据血压的变化调节注开始，根据血压的变化调节注 射泵给药速率，直至血压满意射泵给药速率，直至血压满意 *如以上药物都无效，可用硝普钠持续注射使血压得以控制如以上药物都无效，可用硝普钠持续注射使血压得以控制 。其剂量同硝酸甘油。该药常引起心动过速，使降压效果。其剂量同硝酸甘油。该药常引起心动过速，使降压效果减弱，可同时使用芬太尼、柳胺苄心定等控制心率减弱，可同时使用芬太尼、柳胺苄心定等控制心率低血压低血压对于血压正常者而言，通常以麻醉中血压对于血压正常者而言，通常以麻醉中血压 60/40mmHg60/40mmHg，脉搏血氧饱和，脉搏血氧饱和 度出现脉搏波并显示度出现脉搏波并显示SpO2SpO2值，值，etCO2etCO2波形代表肺血流波形代表肺血流状态，应有一定高度的呼出气肺泡平台，否则为复苏状态，应有一定高度的呼出气肺泡平台，否则为复苏 无效。应及时调整复苏时心脏按压的部位、频率和力无效。应及时调整复苏时心脏按压的部位、频率和力 度。度。 +反复注射肾上腺素反复注射肾上腺素1m
