肥胖病的营养治疗

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1、肥胖症的营养治疗李百花中国居民营养与健康状况调查超重与肥胖（2002年） 超重和肥胖患病率呈明显上升趋势 成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计人数分别为2.0亿和6 000多万 大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率已达8.1% 与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97% 。动物性食物的人均每日消费区域1992年2002年城市210克248克农村69克126克城市居民每人每日油脂消费量区域1992年2002年 脂肪供能比城市37克 22 %44克 35%农村19 %28%肥胖症的营养治疗 肥胖症是一组常见的、古老的代谢性疾

2、病，当人体进 食能量多于消耗能量时，多余能量以脂肪形式储存于 体内，使体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重 增加，是遗传因素和环境因素共同作用的结果。 超重和肥胖症会引发一系列健康、社会和心理问题。 已有证据表明超重和肥胖症是心血管病、糖尿病、某 些癌症和其它一些慢性疾病的重要危险因素。 在我国，肥胖人数日益增多，肥胖已经成为不可忽视 的严重威胁国民健康的危险因素。 能量平衡 能量需要量与能量摄入的动态平衡 能量消耗基础代谢（basal metabolism）体力活动（physical activity）食物特殊动力作用（specific dynamic action）对于儿童、孕妇和乳母，

3、能量消耗还包括满足组织生长和分泌乳汁的需要 肥胖（Obesity)肥胖定义:指体内脂肪过量储存，与其它组织失去正常比例的一种状态。表现为脂肪细胞增多和（或）细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大，是一种由多因素导致的慢性代谢性疾病。一、肥胖症的分类 按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类：（一）单纯性肥胖症 无内分泌分疾病或找不出可能引起肥胖 的特殊病因，占95%以上，根据发病年龄及脂肪组织病理又可分二型： 一、肥胖症的分类1体质性肥胖症（幼年起病型肥胖症） 有 以下特点： （1）有肥胖家族史； （2）自幼肥胖； （3）呈全身性分布，肥胖细胞呈增生肥大型； （4）限制饮食及加强运动疗效

4、差，对胰岛素较不敏感。 一、肥胖症的分类2.获得性肥胖症（成年起病型肥胖症） 其特点 为： （1）起病于20-25岁，由于营养过度及遗传因 素而肥胖； （2）以四肢肥胖为主，脂肪细胞呈单纯肥大 而无明显增生； （3）饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的 敏感性经治疗可恢复正常。 一、肥胖症的分类 （二）继发性肥胖症 继发于某些疾病（如甲减、库欣综合征、下 丘脑-垂体的炎症、肿瘤、创伤）而引发的 根据体脂分布的特点，肥胖症又可以分为 一、肥胖症的分类1.腹部型肥胖（向心性肥胖、苹果型肥胖、内脏型肥胖）：脂肪主要分布在腹部的皮下以及腹腔内，四肢则 相对较细；2.臀部型肥胖（梨型肥胖）：脂肪主要分布在

5、臀部和腿部。一般来说，腹部型肥胖者并发症的发生率比臀部型高， 但与非肥胖者相比，臀部型肥胖仍然对人体有不利的 影响。 按发病年龄分类早期肥胖胎儿后期至4岁左右晚期肥胖4岁以后二、肥胖症的病因 （一）内在因素 1.遗传因素 动物实验和人类流行病学研究表明，单纯性肥胖可呈一定的家族倾向。 肥胖的父母常有肥胖的子女；父母体重正常者，其子 女肥胖的机率约10%， 而父母中1人或2人均肥胖者，其子女肥胖机率分别增至50%和80%，但未确定遗传方式。对肥胖者收养子女患病情况有类似家庭聚集情况。二、肥胖症的病因 遗传因素是肥胖的易发因素，肥胖是多基因遗传、多 后天因素的疾病 2.瘦素 又称脂肪抑制素，是肥胖

6、基因所编码的蛋白质，由脂 肪细胞合成和分泌的一种激素。 瘦素对机体能量代谢和肥胖的发生有重要作用。瘦素 一方面作用于下丘脑的摄食中枢，产生饱食感而抑制 摄食行为；另一方面瘦素广泛作用于肝脏、肾脏、脑 组织、脂肪组织等的瘦素受体，使其活跃，增加能量 消耗。在肥胖人中有95%以上的人存在内源性瘦素缺 乏和瘦素抵抗。 二、肥胖症的病因3.胰岛素抵抗 表现为高胰岛素血症，使食欲旺盛，进食量大，促进 脂肪的合成和积蓄。 4.脂肪组织的变化 一般认为脂肪细胞数目的逐渐增多与年龄增长及脂肪 堆积程度有关，很多从儿童时期开始肥胖的人，成年 后体内脂肪细胞的数目就会明显增多；而缓慢持续的 肥胖则既有脂肪细胞的肥

7、大又有脂肪细胞数量的增多 ，一个肥胖者的全身脂肪细胞可比正常人体脂肪细胞 增加3倍以上。 二、肥胖症的病因 人体脂肪组织有白色脂肪组织和褐色脂肪组织之分。白色脂肪组织是一种储能组织，将过剩的能量转化为甘油三脂储存在脂肪细胞，可以无限储存，白色脂肪细胞的大小随储存的脂肪量而变化； 褐色脂肪组织是一种产能器官，当摄食和寒冷环境下，褐色脂肪细胞中的脂肪燃烧功能。肥胖人的褐色脂肪组织功能低下。 二、肥胖症的病因（二）外在因素 以饮食过多而活动过少为主 1.进食过量：膳食模式的改变，高蛋白质、高脂肪食物的消费量大增，能量的总摄入往往超过能量消耗。多余的能量以脂肪的形式储存于脂肪组织，导致体内脂肪的增加。

8、 二、肥胖症的病因 进食行为：也是影响肥胖症发生的重要因素，不吃早餐常常导致其午餐和晚餐时摄入的食物较多，无论是男性还是女性，进餐次数较少的人发生肥胖的机会和程度高于进餐次数稍多的人； 快餐食品往往富含高脂肪和高能量； 进食速度一般较快； 进食行为不良：如经常性的暴饮暴食、夜间加餐、喜欢零食，在家备餐量往往超出实际需要较多。 二、肥胖症的病因2.体力活动过少：随着现代交通工具的日渐完善，职业性体力劳动和家务劳动量减轻，人们处于静态生活的时间增加。 不爱活动；坐着看电视；某些人因肢体伤残或患某些疾病； 某些运动员在停止经常性锻炼后末能及时相应地减少其能量摄入。 二、肥胖症的病因 3.社会因素：可

9、选择的食物品种更为丰富；在外就餐和购买现成的加工食品及快餐食品的情况增多，经常上饭店参加“宴会”和聚餐者，常常进食过量；电视广告中所宣传的食品多是高脂肪、高能量和高盐的方便食品和快餐食品。 三、肥胖症的临床表现及病理生理 肥胖病本身的症状多为非特异性症状，涉及多个系统，牵涉到临床各个专科。多数症状与肥胖病的严重程度和年龄有关。主要由机械性压力和代谢性紊乱两方面所引起，并导致了许多并发症。 三、肥胖症的临床表现及病理生理 （一）一般表现 1.气喘：气喘是超重者的常见症状和特有主诉，由于肥胖常导致呼吸道机械性压迫，患者往往感觉呼吸困难，同时代谢率升高也使患者需要吸入更多的氧气，排出更多的二氧化碳，

10、因此就像负重行走一样。另外肥胖易导致原有呼吸系统疾病加重、呼吸道感染，特别是手术后感染机会明显增多。 三、肥胖症的临床表现及病理生理 2.关节痛：这是肥胖患者最多见的症状。主要是机械性损伤、进行性关节损害及其症状加重引起疼痛。但也有代谢的原因，如脂肪增加所引起的代谢改变。双手的骨关节病多见于超重患者，痛风也多见于肥胖患者。 三、肥胖症的临床表现及病理生理（二）内分泌代谢紊乱 近期研究表明，脂肪细胞不仅仅是脂肪库，而且还可作为内分泌细胞，生成某些激素，也可作为许多激素的靶细胞。肥胖患者的激素作用模式有所改变，尤其是腹内脂肪过多积聚者。 三、肥胖症的临床表现及病理生理1.高胰岛素血症 胰岛素抵抗与

11、肥胖者有关，尤其是腹部脂肪量增加明显的患者，表现为高胰岛素血症。 特定器官或组织的抗胰岛素性不同，可能是造成局部脂肪堆积的原因，腹内脂肪对胰岛素敏感性相对较差被认为是中心性脂肪堆积的原因。 三、肥胖症的临床表现及病理生理 2.对生殖激素分泌的影响 体脂过多尤其是腹部肥胖与排卵功能障碍、雄性激素过多。肥胖者雄烯二酮及睾酮浓度通常增加，而性激素结合蛋白（SHBG）浓度却降低，血浆雌酮与雌二醇之比也显著升高，激素的平衡失调。 文献报导中度肥胖与多囊卵巢综合征的发生有关，肥 胖者常有月经紊乱，体重恢复正常上述症状改善。 三、肥胖症的临床表现及病理生理（三）消化系统的表现 返流性食道炎、脂肪肝、胆囊炎、

12、胆结石是肥胖人群中的高发病。（四）肥胖性心肺功能不全综合征 主要特点有： 1.重度肥胖 体重常超过l00kg，呈极度肥胖状态； 2.嗜睡 睡眠时呈周期性呼吸，呼吸暂停，呼吸困难 ； 三、肥胖症的临床表现及病理生理 3.紫绀 随缺氧加重而加重，动脉血氧饱和度可降到80以下，二氧化碳分压增高可达到60 mmHg70mmHg； 4.继发性红细胞增多症 红细胞增多，血液粘度增加； 5.肌挛缩 由于肌肉缺血缺氧而导致； 三、肥胖症的临床表现及病理生理 6.中心静脉压增高，心脏扩大，三尖瓣关闭不全，肝肿大，下肢浮肿，肺动脉压力增加； 7.肺活量降低，肺顺应性降低，阻力增加，生理性死腔增加； 8.心功能检查

13、 心排血量正常或增加。 四、肥胖症的诊断 （一）体重指数（BMI），是较常用的指标。BMI =体重（kg）/身高（m）2表1 WHO成年人BMI分级标准（1997年）分类 BMI（kg/ m2）发病危险体重过低1029085女 888080预防TG、BP、DM四、肥胖症的诊断（三）理想体重（kg）=身高（cm）-105，实际体重超过理想体重的20%者为肥胖；超过理想体重10%-20%之间者为超重。（四）体脂率（%） 指体内的脂肪含量占身体重量的百分比。可用专门的仪器测量，正常成人男性的体脂率25%，正常成人女性的体脂率30%，即可视为肥胖。BF随年龄变化年龄段年龄段男性男性女性女性出生12%1

14、2%6m25%25%青春期前(10Y)15%18%15%18%18Y15%18%20%25%成年期15%20%20%25%以BF判定超重与肥胖超重或肥胖超重或肥胖男性男性女性女性超重20 2525 30轻度肥胖25 3030 35中度肥胖30 353540重度肥胖35 40 五、肥胖症的药物治疗 （一）适应症 食欲旺盛、餐前饥饿难忍、每餐进食量较多； 合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝； 合并负重关节疼痛； 肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征； 五、肥胖症的药物治疗（二）设定药物减重目标 比原来体重减轻5-10%，最好能逐步接近理想体重； 减重后维持低体重不再反弹和增加； 使与肥胖

15、相关症状有所缓解，使降压、降糖、降脂药物能更好地发挥作用。 五、肥胖症的药物治疗（三）减重药物的选择 1.中枢性作用减重药：西布曲明（曲美）：作用为抑制中枢对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。抑制5-羟色胺的再摄取可增加饱腹感。剂量：5-10mg/d，3-6个月可减重10kg左右；副作用：口干、失眠、乏力、便秘、月经紊乱、心率增快和血压升高。 五、肥胖症的药物治疗2.非中枢性作用减重药：奥利司他（赛尼可）：是一种对肠道胰脂肪酶的选择性抑制剂。摄入的脂肪中约有1/3因不能被吸收而从肠道排出。 剂量为进餐前一次口服120mg，3-6个月可减重7-10kg，其最常见的反应是使大便量和油脂排出量增加。

16、 六、临床指标 身高、体重、BMI、W/H、体脂率、肝功能、血压、血脂、血糖、血尿酸 七、肥胖症的营养治疗原则 营养治疗是肥胖症综合治疗的基础， 适当控制摄入的总能量和增加体力活动，促进能量负平衡， 即使在用药物减肥情况下，二者仍是不可缺少的主要措施。 七、肥胖症的营养治疗原则（一）适当限制总能量的摄入：合理的减重膳食应在膳 食平衡的基础上减少每日摄入的总能量，即要满足人 体对各种营养素的需要，又要使能量的摄入低于机体 的能量消耗，让身体中一部分脂肪氧化以供机体能量 消耗所需。最好使其每天膳食中的能量比原来日常水平减少约 1/3，这是达到降低体重0.5kg/w的一个重要步骤。低能量减重膳食一般设计女性1000-1200kcal/d，男 性1200-1600kcal/d，或比原来习惯摄入的