等级医院评审院感专项

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1、 等级医院评审 感染控制内容解析及经验交流医院院感办 基层医疗机构医院感染暴发病例l私人诊所医生采用所谓“祖传秘方”自配药液对病人进行 穴位注射导致多人出现注射部位感染，且经久不愈。l福建南平市一个体诊所36位患者在肌肉注射后偶发分枝杆 菌感染。某口腔诊所数名病人，拔牙后出现局部感染。一起医院感染事件启示一级综合医院等级评审医院感染评审标准l通过医院等级评审可以全方位提升医院的管理 水平，使医院领导从繁杂的事务中抽出精力抓 管理工作，使医院员工重视医院管理工作，患 者的利益也能更大限度的得到保障。PDCA检查内容要求l有相关的计划或制度的文档资料。l有措施：有实施时间、具体落实人。l有结果考核

2、：达到的效果如何，有记录。l总结反馈：措施有效，持之以恒做下去； 未 解决的问题，给予反馈，更新方法措施，持续 改进。运用PDCA的管理法则进行评价A档：有计划、制度和规范，全部实施，检查 总结反馈，并持续改进；B档：有计划、制度和规范，有监管有结果；C档：有计划、制度和规范，并能有效实施；D档：有制度和规章，但未实施。PDCA管理方法有标准有记录有总结有反馈有改进名 称节条款第一章 医院功能与任务255第二章 医院管理134363第三章 医疗质量体系及管理268第四章 患者安全41520第五章 医疗质量管理与持续改进63036第六章 护理质量管理与持续改进52731第七章 医院感染管理与持续

3、改进21622第八章 药事管理和药物使用41226第九章 医技管理与持续改进21126合 计40165237表 1 第一章至第十章各章节节的条款分布条款分2节16条22款 组织管理基础措施重点部门重点环节 基层医疗机构医 院感染管理组织 建设和制度制定 ，人员要求和培 训。 医疗机构各个部 门在医院感染预防 与控制方面有一些 共性的原则和措施 需要遵守结合基层医疗机构 现状，对部分重点 部门的布局流程、 消毒灭菌、流程管 理，以及无菌操作 、手卫生等进行了 规范 结合基层医疗 机构的诊疗活动 ，对安全注射、 手术操作、超声 检查、医疗废物 等提出明确要求第七章 医院感染管理评评 审审 标标 准

4、评评 价 要 点 医院感染管理组织组织 与医院感染预预防与控制工作符合医院感染管理办办法等规规章要求 ，并与医院功能和任务务及临临床工作相匹配。 .1 依据医院感染管 理办办法建立医 院感染管理组织组织 ，负责负责 医院感染 管理工作。【C】 1.有医院感染管理组织组织 。至少每年召开两次工作会议议，有会议记录议记录 或 会议简报议简报 。 2.配备专备专 兼职职人员员，负责负责 医院感染管理工作。 3.科室有兼职职的医院感染管理质质量控制人员员。 4.有上述组织组织 和人员员的工作制度与职责职责 。 5.感染管理人员员具备备医院感染预预防与控制的专业专业 知识识与技能,并能够够承 担医院感染

5、管理和业务业务 工作。 6.相关人员员知晓晓本部门门、本岗岗位职责职责 并履行。 【B】符合“C”，并 1.院科两级级医院感染组织组织 机构健全，人员员配置满满足临临床需求，由院长长 或业务业务 副院长长任主任。 2.有对对院科两级级医院感染管理组织组织 工作及制度落实实情况的监监督检查检查 ， 定期召开专题专题 会议议，对对感染管理现现状进进行分析，对对存在问题问题 有反馈馈 及改进进措施。 【A】符合“B”，并 1.对对上级级主管检查检查 中发现发现 的问题问题 ，及时时整改，并调调整完善工作计计划 和内容。 2.无重大医院感染责责任事件。健全医疗机构医院感染管理体系实行主要负责人负责制。

6、明确责任人， 医疗机构规模再小，医院感染管理工作 要求不能降低。配备医院感染管理专（兼）职人员，承 担医院感染管理和业务技术咨询、指导 工作。专兼职人员具备院感防控的专业知识与 技能组织管理需要掌握的知识点： 1、院感的三级组织是：院感委员会（院长任主任）-院感科-科室感控小组（ 由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长 ）。2、开展活动情况：每年召开2次院感委员会会议（上、下半年各一次） -研究院感有关的重大事项；召开4次感控小组会议（每季度1次）-通报质量检查 情况、反馈问题、落实整改。3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自 的职责.2 有相应应的规规章制 度，将医院

7、感染 的预预防与控制贯贯 彻彻于所有医疗疗服 务务中。【C】 1.有根据相关法律法规规不断修订订和完善医院感染的预预防与控制制 度。 2.有针对针对 医院所有医疗疗活动动和工作流程而制定的具体措施，并落 实实。 3.医院感染管理相关人员员熟知相关制度、工作流程及所管辖辖部门门 院感特点。 4.有保障重点部门门落实实消毒与隔离制度（如产产房、手术术室、口腔 科、消毒供应应中心等）落实实措施，并执执行。 5.全体员员工熟知本部门门、岗岗位有关医院感染管理相关制度及要求 ，并执执行。【B】符合“C”，并 1.职职能部门门有计计划和相关制度对对科室医院感染管理工作进进行指导导 ，保障医院感染管理工作落

8、实实。 2.院科两级级医院感染管理组织对组织对 相关制度落实实情况有监监督检查检查 ， 对发现问题对发现问题 及缺陷及时时反馈馈，有持续续改进进措施。【A】符合“B”，并 持续续改进进有成效，2年内无重大院内感染暴发责发责 任事件。制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度清 洁 消 毒 与 灭 菌 、 隔 离手 卫 生医 源 性 感 染 预 防 与 控 制 措 施医 源 性 感 染 监 测医 源 性 感 染 暴 发 报 告 制 度一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 器 械 管 理医 务 人 员 职 业 卫 生 安 全 防 护医 疗 废 物 管 理组织管理l医院感染管理制度建设：l1、有根据法规

9、修订与完善的医院感染管理制 度、流程、应急预案等；l2、制度分层、应涵盖医院感染管理的全方面 （感染管理制度、消毒隔离制度等）：医院制 度、重点科室制度、重点项目（部位）管理的 制度、流程等：有修订、审核与执行时间标准 、有序文档管理：l3.文档排序、装订标准化、有目录l4、有制度与流程的培训：达成共识l5、制度流程的执行记录：纳入质控标准、执 行记录、医院感染的上报记录l6、相关人员熟知：提问专职、医务人员科室感染管理特点、制度、流程等l7、体现持续改进：质控总结、缺陷分析、改 进措施、整改效果、反馈等l 体现院、科纵向管理 l 无责任事件l需要掌握的知识要点：1、制度：医疗废物管理制度、手

10、卫生制度、医院感染监 测报告制度、消毒隔离制度、院感暴发报告制度 、职业暴露防护制度、传染病疫情登记报告制度 等院感核心制度，以及各科室、部门的院感控制 制度。2、标准工作流程：各科室、部门所涉及的相关标准工作流程开展医院感染防控知识识的培训训与教育。 .1 有医院感染管理培 训计训计 划、培训训大纲纲 和培训训教材，实实施 全员员培训训。【C】 1.有针对针对 各级级各类类人员员的医院感染管理培训计训计 划、培训训大纲纲 和培训训教材。 2.有培训责训责 任部门门，有针对针对 不同人员员的培训训内容，并有考核 记录记录 。 3.相关人员员掌握相关知识识与技能。【B】符合“C”，并 1.落实实

11、培训计训计 划，有完善的培训训、考试试及考核管理，相关资资料 完整。 2.感染管理专职专职 人员员必须经过须经过 培训训，医院全员员培训训每年不少 于1次。【A】符合“B”，并 对对培训训效果进进行追踪与成效评评价，培训训后的医务务人员员医院感 染预预防与控制知识识与技能达到岗岗位要求。培训掌握医院感染管理专 （兼）职人员负 责对全体职员开 展医院感染管理 知识培训。医疗机构工作人员 应当学习、掌握与 本职工作相关的医 院感染预防与控制 知识。组织管理l医院感染管理培训：l1.医院感染培训计划（可纳在工作计划中）： 各级各类人员、培训大纲、培训内容（重点法 规与新出法规、重点项目等的培训）l2

12、.培训计划的执行记录：培训目录单通知、签到、课件、试卷、总结：覆盖率、合 格 率、效果追踪。l3.追踪培训效果：对不同专业人员：提问、考 核、现场岗位执行情况l院、科二级培训、管理部门培训例如：lCSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应 的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：la）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒 、灭菌的知识与技能。lb）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。lc）职业安全防护原则和方法。ld）医院感染预防与控制的相关知识。 应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专 业进展，开展培训，更新知识。评评 审审 标标 准评评 价 要 点按照医院感染监测规监测规 范，监测监测

13、重点环节环节 、重点人群与高危险险因素，采用监监控 指标标管理，控制并降低医院感染风险风险 。 .1 有重点环节环节 、重点 人群与高危险险因素 的监测监测 。对对下呼吸 道、手术术部位、导导 尿管相关尿路、皮 肤软组软组 等主要部位 感染有具体预预防控 制措施并实实施。【C】 1.有针对针对 重点环节环节 、重点人群与高危险险因素管理与监测计监测计 划， 并落实实。 2.有对对感染较较高风险风险 的科室与感染控制情况进进行风险评风险评 估，并 制定针对针对 性控制措施。 3.有对对下呼吸道、手术术部位、导导尿管相关尿路、皮肤软组织软组织 等 主要部位感染的预预防控制的相关制度与措施，并落实实

14、。【B】符合“C”，并 1.科室落实实自查查情况及存在问题总结问题总结 、分析、报报告机制，有改 进进措施。 2.职职能部门对门对 科室监测监测 情况进进行定期核查查指导导，对对存在的问题问题 及时时反馈馈，并提出整改建议议。【A】符合“B”，并 对对重点环节环节 、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。医院感染监测：l1.科室严格执行院感办年初制定的最基本的监 测计划。l2、重点人群、重点项目监测：l各管监测、发病率监测、环境卫生学监测、消 毒灭菌效果监测、职业暴露监测 监测过程资料齐全有记录、能反映数据真实性。l需要掌握的知识要点：1、医院感染的重点部位有哪些?呼吸道、泌尿道、手术切口、血

15、液2、医院感染的重点部门：手术室、产房、口腔科、检验科、内镜室、消毒 供应室等。重点部位的预防控制措施（人人必会！） 、手术部位感染的预防控制措施（一）术前、术中、术后抗生素的合理使用（时 间、时机、品种等） l（二）正确备皮：消毒、脱毛方法； l（三）加温保温措施； l（四）无菌操作，手术室的管理，减少人员出入 、避免不必要的走动和交谈； l（五）尽量缩短手术持续时间。 l、泌尿道感染的预防措施：(1)严格掌握导尿指征。 (2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引 流袋。 (3)保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间 。 (4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能 低下的病人，要提

16、高机体抵抗力，以减少泌尿道 感染。 (5)做好会阴部护理。l需要强调：如现有的条件限制，不能够完成部分 监测，但对能够执行的监测必须正确，要求涉及 此项工作的人员必须熟知。l如：紫外线强度照射指示卡监测法l开启紫外线灯5min后，将指示卡置于置于紫外线 灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min ，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其 与标准色块比较，读出照射强度。l普通30w直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应 符合GB19258要求；使用中紫外线灯照射强度 70W/cm2为合格；30W高强度紫外线灯的辐射 强度180W/cm2为合格。.2 有医院感染暴发报发报 告流程与处处置预预案 。【C】 1.有医院感染暴发报发报 告流程与处处置预预案。 2.有多种形式与渠道，使医务务人员员和医院感染相关管理人员员及 时获时获 得医院感染信息。 3.有医院感染暴发发的报报告和处处置预预案控制的有效措施。 4.按要求上报报医院感染暴发发事件。 5.相关人员对员对 医院感染