二级医院创建及材料准备

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1、二级医院创建 及材料准备都鹏飞 2012年6月n概述n新标准的特点n我省医院评审的一些特点n创建过程和程序n重点环节准备n主要部门材料准备概 述概 述n医院分级管理是我国医院实现标准化管理 的客观需要。实施医院分级管理，可加强 医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理 的双重机制，完善各级医院功能，健全、 巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体 效应，达到充分合理利用有限卫生资源， 促进科技发展，加强医德医风建设，不断 提高医疗质量，更好的为人民健康服务。 同时还可调动各方面的积极性，支持医疗 卫生事业的发展。 概 述n医院分级管理的概念n医院分级管理就是按照医院功能和相应规 模、技术、管理及服务质

2、量等综合水平， 将其划分为一定级别和等次的标准化管理 ，医院评审就是按照医院分级管理标准， 对医院质量进行全面的院外评价。标准（2012年版） 的指导原则及制定原理n坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公 平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评 建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和 医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任 务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安 全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中 心”。n评审工作的三个转变:n评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以 病人为中心” 的医院系统性评价目标转换； 由过去强调医院人财物等硬件条件达标， 转向对医院内涵建设的评价;由注重现场评

3、价转变为周期性评审与平时监管相结合； 着力加强医院的功能定位，转变运营机制 ，提升运行效率，促进健康发展。2012年卫生部标准评审要求n医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不 合格。 对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月的 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次 评审申请的，卫生行政部门应当直接判定 再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑 适当调低医院级别。评 审 结 果 表 达 方 式等 级级第一章至第六章标标准条款核心条款 CBACBA甲 等90%60%20%100%70%20%乙 等80%50%10%100%60%l0%n医院评

4、审包括周期性评审和不定期重点检 查。 周期性评审是指政府主管部在评审期 满时对医院进行的综合评审。不定期重点 检查是指卫生行政部在评审周期内适时对 医院进行的检查和抽查。n卫生行政部应当组织对医院的管理、专科 技术水平等进行不定期重点评价，分值应 当不低于下次周期性评审总分的30%。 新标准的特点新标准的一些特点n特点之一：门槛设定：n进入评审程序之前已经被卫生主管部门批 准为二级医院（区域卫生规划）；n执业3年以上；n不限定为省级、市级或者县级医院；n不再考虑医院规模。n特点之二：不再进行量化评分n设置356项考评指标；n其中设置了50项必须基本达到的核心指标；n考评结果以ABCDE来判断，

5、再根据不同等 级的达标率来衡量医院的管理质量；n不再扣分，全有全无。n特点之三：体现了公立医院改革的方向n1、强调了医院的公益性n2、强调了医院安全；n3、强调了服务意识；重视病人的就诊体验 ；n4、强调了综合评价：政府、病人、社会、 医院；现场评价与平时监测相结合。n特点之四：突出了持续改进的理念n有计划、有制度、有规范；n有学习、有培训、有授权；n有措施、有落实、有成效；n有检查、有分析、有反馈；n有整改、有提高，有再修订，有再培训n评分说明的制定遵循循环原理n即plan,n即do，n即check，n即actionn通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。n

6、特点之五：增加了卫生主管部门要求n预约诊疗n优质护理服务单元n临床路径n处方点评与合理用药n不良事件主动上报n抗菌药物临床应用专项治理n危急值报告n特点之六：内容多，要求高n标准（2012年版）的主要内容本标准围绕 “质量、安全、服务、管理、绩效”，共设 置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常 为3-4条要求，B级通常为2-3条要求，A级通 常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要求n整个标准合计约3000条要求。第1-6章节的条款分布名称节 条 款 核心条款 n第一章医院功能任务627293n第二章医院服务 837483n第三章患者安全 1025266n第四章医疗质量管理 23 1

7、41322 13n第五章护理管理 531531n第六章医院管理 1160 1057n合计 63321583 33n 第一章医院功能任务，强调医院应明确自 身定位，充分体现公立医院的公益性，充 分发挥在医教研等方面的带动作用，特别 明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章医院服务，围绕医疗质量与安全 ，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与 服务流程的科学设计。n 第三章患者安全，提出十大患者安全目标 ，确保患者医疗安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进 ，以医疗质量与安全为核心，全面构架医 疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管 理职责，对重点科室、重点人员、重点流 程给予明确要求，确保医疗质量与

8、安全。n第五章护理管理与质量持续改进。理顺护 理管理体系，明确护理重点工作任务，落 实优质护理。第六章医院管理，多维度覆盖医院内部 管理，加强自我管理与约束。第七章共6节35条监测指标，用于对二级 综合医院的日常运行、医疗质量与安全指 标的监测与评审后的追踪评价。n 特点之六：n为了进一步明确二级综合医院的服务能力 和水平，以附件形式增加了二级综合医院 临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医 院医技科室基本技术项目的相关内容。n临床科室设置：共24个2、3级专科，其中可 选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；n医技科室设置：5个n临床科室设置：n（1）一级科室：n内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、

9、重 症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻 喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、 影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/ 室，有条件的建立康复医学科、临床营养 科/室。n n（2）二级科室或专业组：n1）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内 分泌等专业科室（专业组）中至少3个。n2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业 科室（专业组）中至少3个。n3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（ 专业组）。n4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组 ）。n5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科 室（专业组）。n特点之七：必备技术指标设置：n临床科室共202项，其中可选项目14项，可

10、 选科室的项目30项，必须达到的158项；n医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4 ，超声7项。n以客观资料证实能达到的技术水平。n可选科室与可选项目的解释：n若是本地区非常见病，县（直辖市的区） 域内已有三级综合/专科医院、100公里范围 内二级医院中已有该专业者或区域人口少 于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“ 血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。n特点之八：追踪检查法n包括系统追踪和个案追踪n个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道 、危重病人管理、多学科协调、住院病人 流程、抗菌药物临床应用等；n系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行 、医院感染管理n特点之九：抓住5个管理体系n质

11、量管理体系n安全管理体系n服务管理体系n绩效考核体系n改革与创新n特点之十：使用5种质量管理工具n平衡计分卡n评管圈n根本原因分析n追踪检查nPDCA循环n特点之十一：注重软件管理。n3看2问1考试：n看现场、看流程、看材料；n问病人、问工作人员；n考三基和法律法规。n强调信息化管理：第7章内容、统计指标我省医院评审的一些特点：n1、三级医院由卫生厅组织评审，二级医院 委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅 进行复核和抽查；n2、根据要求可增加预评审的程序；n3、现场评审结果不反馈；n5、检查时间2天、人员分成5组、内容重点 突出，体现了“客观、公正、简便”的主导 思想，避免了讲排场、能虚作假、

12、短期突 击的不良做法。等级医院创建程序等级医院创建程序n主要经过和流程n成立组织-制定计划-宣传发动-分解指标-明 确责任（签订责任书）-举办培训班-科室第一 次摸底自查、汇总、评分-针对缺陷进行创建- 五大组第二次检查-汇总评分-重点攻关创建- 全院模拟自查、汇总、评分-填写申报书-向当 地卫生主管部门汇报-向市卫生局递交申报书- 做好检查前的准备工作-评审-反馈意见-整改 意见-报省卫生厅-卫生厅复核-审批第一阶段： 前期工作之一：成立组织医院成立领导组n人员组成：院领导、主要职能部门负责人 ，内外科等大科室主任，院长任组长n职责：制定创建计划和落实措施，协调全 院工作，部署院内自查自纠，

13、创造必要条 件，迎接评审成立医院创建办公室n人员组成35人，其中脱产23人，可以从 医务、护理、后勤、院办各抽一人n职责：分解指标，督促检查和落实各项指 标，组织协调，准备资料，包括申报书、 资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创 建快报等成立五个工作组n医院管理组（综合管理、财务、科教、人 力资源、总务、医德医风）、临床组（外 科组和内科组）、护理组、医院感染组、 医技组n每组由分管院长或职能科长为组长，相应 部门负责人3-5人组成，设秘书1人五个工作组职责n熟悉并组织落实本组有关指标n协调本组与其他工作组之间的工作n组织并参与院内自查n配合卫生局五个检查组的检查科室成立工作小组n成员组成：科

14、室负责人、护士长、科秘书 或住院总，后者作为联系人n主要任务：组织本科室人员学习和掌握有 关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和 应当由医院解决的问题；落实本部门指标n主要文字资料编写组n医院管理制度n各级各类工作人员岗位职责n诊疗常规（临床、护理、医技）n诊疗技术规范n申报书n汇报材料第一阶段： 前期工作之二：宣传发动 掌握标准方法和措施n医院召开动员大会n举办培训班和学习班n编制宣传册，医院简报n外出参观学习，跟随别的医院检查n利用当地媒体，及时报道有关情况第一阶段： 前期工作之三：制定计划 分步实施n宣传发动阶段:1个月 ;n分解指标阶段:1月n第一次院内自查:2周;整改创建:23个月n第

15、二次院内自查:1周:整改创建:23个月n第三次院内自查:1周;整改创建:2-3个月n迎接检查阶段：12个月第一阶段： 前期工作之四：指标分解 责任到人指标分解办法n首先分成4块：文字材料、现场检查、病历 准备、统计指标n将4大块指标按照五个工作组的分工，进一 步分解到各工作组，将分解到工作组的指 标再进一步分解落实到科室n部分共同指标应重复分解到多个部门n医院三甲办公室应有指标总目录，并进行 编号，部分指标建立资料盒存三甲办n各工作组应掌握本组指标目录，属于本组 的文字材料应存放于各组，也可复印n各科室的指标应有分别的目录，并建立资 料盒n责任到组，责任到科，责任到人n签定责任书，奖罚分明第二阶段：创建阶段n第一次自查n设置统一的自查表，逐项填写n初步建立科室的资料盒n重点在于找出本科室存在的不足，并提出 需要医院解决的问题n指定整改措施第一次自查表科室第一阶段自查登记表1。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标- -项 3。现已达标项，其目录： 4。目前尚未达标项，其目录： 5。未能达标的原因： 6。需要医院解决的问题： 7。其他意见：科室负责人： 年月日第一次整改创建的要点n三甲办将全院各科室自查表收齐，编制表 格统计全院能达标的项目和不能达标的项 目，第一次院内评分n统计全院需要医院解决的问题，提交院长 办公会讨论解决办法，并以书面形式通知 相应