医疗文书规范

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1、病历书写规范解读病历书写规范解读2014.3.152014.3.15第一部分第一部分 20132013年规范新的规定年规范新的规定（一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。 1、初步诊断： （1）患者入院时一律写“初步诊断”, 由住院医师书写 （2）写在“入院记录”最后中线右侧。 2、 修正诊断： （1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医 师资质的也可以写 （2）凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相差太大 的，必须写“修正诊断”。 （3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。 3、补充诊断： （1）由主治医师及以上资质写出。 （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾病 必须写“补充

2、诊断”。 （3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书写 4、出院诊断： （1）上级医师在患者出院前作出。 （2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。（3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院诊断 ”。 （4）由經治医生负责请上级医师书写。 修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。 （二）入院诊断： “入院诊断”是指患者住院后由主治医师 或上级医师首次查房所确定的诊断，而非“ 初步诊断”，即“入院诊断”不等于“初步诊断” 。 在病程记录中体现，不要在“入院记录 ”的诊断中书写。（三）运行病历的排列： “手术室文书”改为按日期顺序排列。 具体排列位置：病程记录术前讨论术前 小结手术室文书手

3、术记录术后首次病程记 录。 手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。 “手术安全核查表”和“手术风险评估表”排在“手 术室文书”中。每一例手术均需执行。 （四）术后第一次病程记录写为“术后首次病程记录 ”。 （五）应该书写“术前讨论”的手术病例是：手术难 度大、新开展的手术、病情较重。（六）首次病程记录： 1 入院时间与体温单上记录一致。 2 诊断依据：“不要写根据病史、症状、体征 及辅助检查结果此诊断成立”。 3 鉴别诊断：“不能仅仅写诊断明确，无需鉴 别”；（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者， 如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理金标准 支持诊断的疾病可以写为“根据患者既往肿瘤 病史、进行

4、治疗，病理诊断为肿瘤故此诊 断明确。”） （七）手术器材的名称、型号、产地等说明贴在手 术记录单上。 第二部分第二部分 重要医疗文书的书写规范重要医疗文书的书写规范一入院记录 （一）主诉 1 内容：是指促使患者本次住院就诊的主要 症状（体征）及持续时间。 2 要求： 根据主诉能产生第一诊断，写出 后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不 能产生，说明你写的主诉是不成功的。 （2）要简洁、明了、规范、严谨，一 般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断 。如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。 它别说产生第一诊断了，就连是哪个科的 疾病都产生不了，眼科、耳鼻喉科、各内 科外科都有头晕。

5、（3）一般不以诊断或化验结果为主诉 内容，但在确实没有症状和体征的情况下 ，诊断名词、异常检查结果都可以写入主 诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛一周 ”。 （4）数字要用阿拉伯数字。 （二）现病史 1 内容：发病情况、症状特点、伴随症状 、发展变化、重点鉴别、病后总情况。 发病情况：记述发病的时间、地点、缓 急、前驱症状、病因和诱因。时间和地点 都有，发病的缓急少有，前驱症状很少有 ，病因和诱因已经写成习惯了：“无何诱 因”。 有很大一部分病人是有原因和诱因的 ，只是你没有采集到。 症状特点：包括主要症状的部位、性质 、持续时间和程度。重要的症状要详细记 述。如疼痛要详细记述部位，性质是指

6、隐 疼、钝疼、绞疼等；程度是指可以耐受、 较重、不能耐受；时间是指持续、间断、 间歇等。 如呕吐要详细记述呕吐的性状、时间 、次数、量、色泽、气味道。 最近有一病历现病史中有这样一句： 患者出现恶心、呕吐。就完了，没有下文 。 伴随症状：要记述出现的时间、特点、演变 、及其相互关系。 发展变化：包括两项内容：一是病情是持续 性还是间歇发作，是进行加重还是逐渐好转，其 因素是什么；二是发病以来在院内院外诊治经过 及结果，要详细记述。 重点鉴别：记述与诊断有关的阴性和阳性症 状。 病后一般情况：包括精神状态、睡眠、饮食 、大小便、体重等，消化道疾病已经对上述内容 详细记述，这里不要重复。 2 要求

7、： （1）现病史的采集和书写过程中，脑海 中时刻要有六项内容这根弦。是否写全。 （2）凡与现疾病相关的病史，虽年代久 远也要在此重点记述。 （3）凡与现疾病无关的病史，但仍需治 疗疾病的病史，另起一行记述。 （4）凡意外事件及法律事故，不要主观 臆断。 （5）要用医学术语，不要出现不准确词 语，如大约、左右、第一时间等。 （6）不要罗列辅助检查结果。 （7）“重点鉴别”项，应层次重点鉴别， 即病史记述中随时做鉴别。 （8）“病后一般情况”另起一行书写。 （9）病人提供的药名、诊断和手术名称 要加引号。 （三）个人史：（1）出生地及长期居留地，血吸虫病疫 水接触史，地方病或传染病流行地区接触 史

8、。 （2）生活习惯、烟酒、药物、麻醉毒 品用量和年限。 （3）职业生活条件，工业毒物、粉尘、放射 接触。 （4）冶游史，婚外性行为，性病史。有一份 病历这样写：“夜游史”、“野游史”。 （5）小儿外科应重点记述出生史及围产期情 况、喂养史、生长发育史及生活习惯。 （四）婚姻史：包括结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况 ，是否近亲结婚。若配偶死亡，写明死亡原因及 时间。不要写子女健康情况。 （五）月经史要用格式标示，四个部位的数字不能空。 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白 带等。（六）生育史：要用格式标示。 （七）家族史：记录父母、兄弟、姐妹 及子女健康情况。 二首次病程记录（一）内容：病例

9、特点、初步诊断、诊断依据、鉴别 诊 断、诊疗计划。 1 本病例特点：经治医师通过对患者 的病史、体征、辅助检查进行全面分析 、归纳、整理后，写出本病例特点。 2初步诊断：如果为待查，应在待查后面写出 临床首先考虑的疾病诊断。不能写“根据病史、症 状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 3 诊断依据：从病史、症状、体征、辅助检 查结果，提供支持诊断的有力证据，要具体。 4 鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别 的疾病及其鉴别要点。不能写“诊断明确，无需鉴 别”。 5 诊疗计划：即刻需要进行的诊断治疗措施 。 包括：护理等级，饮食，检查、检验及其目 的，用药及其目的（二）要求： 1 “本病例特点”和

10、“诊断依据”都是通过对病 史、体征、辅助检查进行全面分析、整理、归 纳后写出自己的东西。 2 不要写“根据病史、体征、辅助检查，诊 断成立”、“诊断明确，无需鉴别” “完善各项检 查”。 3 更不能把“现病史”、“外科情况”、“辅助 检查结果”原份不动搬到这里。 最近查到一份病历就是这样，把病史、 症状、体征、检查不加分析、归纳，原份不动 抄在“本病例特点”、“诊断依据”、“入院情况”4 这里的入院时间要与体温单上的入院时间相 一致。 5 由本院注册的执业医师书写。实习、试用期 的、进修人员均不能书写。 三术前小结 内容：简要病情、术前诊断、手术指征、手术 名称和方式、麻醉方式、注意事项 要求

11、：1 所有手术，均应在术前作出，包括急 诊手术、介入诊疗。 2 由经治医师书写，本院上级医师必 须审签。 3 例如： 简要病情：主因食欲不振1周入院。1周来 患者无诱因出现食欲不振，伴嗳气，间断呃逆， 无返酸、烧心，无腹疼、腹泻，3天来未排便。就 诊我院急诊科，行腹部平片提示小液平。查体：T 、P、R、BP 神清懒言，浅表淋巴结未触及，双 肺未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律齐，腹软 ，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿 。结肠镜检查未见异常。 术前诊断：急性阑尾炎？ 诊断依据：右下腹疼痛：查体：右 下腹压痛、反跳痛及肌紧张。 手术指征：急性阑尾炎，出现局限性腹膜炎 。 拟施手术名称及

12、方式： 术前准备：三手术记录 内容：1一般项目（姓名、性别、科别、病房 、床号、病案号） 2手术日期 3术前诊断 4 术中诊断 5手术名称 6术者及助手姓名 7麻醉 方法 8手术经过：患者体位 消毒铺巾 手术切口 显露方法 探查过程和发现 决定手术方式的依据 手术的主要步骤 缝线种类型号 缝合方法 引流物位置和数目 吸出取出物名称性质数量 送何标本 患者术中情况 麻醉效果 出血量及输血指征、种类、数量、 反应 输液数量、名称 术后观察项目及处置。（二）注意事项： 1 变更手术方案，应先征得家属同意签字，注 明时间。 2 手术器材名称、型号、产地、期限等说明贴 在手术记录单上 3 切除的器官脏器

13、家属同意后方可处理并记录 。 4术中如遇意外应详细记录抢救措施和过程。 5 术者应为一人，多科室协作完成的手术，术 者可为2人。四出院记录 内容： 入院日期、出院日期、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、 出院医嘱、康复指导、随访意见、签名。 要求： 1 诊疗经过：包括诊断依据、疾病名称、 手术名称、手术方式、病理诊断、确定诊断的 过程、治疗原则、治疗措施及转归 2 出院医嘱：包括饮食、休息、康复注意 事项， 用药名称、剂量、用法 什么情况下随 访、随访内容 病理结果报告的时间。五上级医师查房记录 科主任、主任（副主任）： 1 解决疑难病例 2 新入院、危重患者的诊断、治疗。 3决定重大手术及特殊检查、治疗。 4 抽查医嘱、病历、护理质量 5听取医师、护士对诊疗护理的意见 6 教学 7首次查房记录在患者入院72小时内完成。 8 书写查房医师的姓名、专业技术职务、对 病情的分析、诊疗意见。（二） 主治医师： 1 首次查房记录应当48小时内完成。2 包括查房医师的姓名、专业技术职务 、补充的病史和体征、