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1、糖尿病药物的用药教育药学部 高山糖尿病流行病学n中国糖尿病发病率：n1980年为0.67%，n1994年为2.51%，n1996年为3.6%，n2009年为9.7% 。控制糖尿病，刻不容缓！ Lets take control of diabetes. Now！用药教育的意义n提高患者对疾病、药物的认识，帮助患者 正确、安全选择和使用药物n提高患者的依从性，增强患者对治疗的信 心，更好地配合临床治疗最大限度发挥药物疗效最大程度降低药物对患者的伤害。n有文献指出，理想的糖尿病健康教育与 血糖控制，可以：n预防76%的视网膜病变n减少47%恶化成增殖性视网膜病变n减少39%的微蛋白尿n减少54%的
2、蛋白尿发生率n减少60%的神经病变n糖尿病患者用药依从率为46.3n原因：n病程长n对药品不了解n用药品种多n给药途径多n用药频次高n社区药店影响等v提高服药的依从性，是长期强化控制血糖的关键糖尿病患者用药问题n重复吃药、吃错药n用药时间错误n自行调药或停药n轻信广告，喜欢买药、偏方、中草药n过期药品舍不得丢弃n药品保存方式错误n胰岛素使用不当多数的糖尿病患者用药是自用，因此消除患者用药误区显得尤为重要。避免有些人随意用药，盲目用药，用药不当不仅治不好病，还可能造成更大的危害。医务工作者共同的责任和义务用药教育的方式n医生在诊治过程中n护士住院患者教育n药师门诊取药时药物咨询窗口药物宣传单临床
3、药师床边教育用药教育的主要内容n药物的使用方法n药物名称n作用及目的n剂量和用法（给药时间）n药物的安全信息n不良反应n注意事项n漏服怎么办n低血糖的处置用药教育的理论基础-药理学n药效学n理化性质n作用机理n药物相互作用n不良反应n药动学n吸收n分布n代谢n排泄糖尿病药物糖尿病药物的种类n胰岛素（INS）n促胰岛素分泌剂磺脲类(SU)非磺脲类(NSU)n 双胍类(MET)n 葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)n 胰岛素增敏剂(TZD)常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h ）高峰时间（h ）药效持续时间（h ）给药时间超短效胰岛素类似物（IA ）0.25-0.50.5-1.54-6餐前15分
4、钟短效胰岛素（RI）0.5-12-36-8餐前30分钟中效胰岛素（NPH） 低精蛋白锌胰岛素1-1.56-1416-24晚上睡前长效胰岛素（PZI） 精蛋白锌胰岛素4-610-1624-36早餐前30分钟超长效胰岛素类似物1-2无峰值24每日固定时间预混胰岛素 70/30，（70%NPH 30%短 效）0.5-1双峰14-18餐前30分钟50/50，（50%NPH 50%短 效）0.5-1双峰14-18餐前30分钟n酸性溶液 (pH 4.0)n皮下(pH 7.4)注射 后 沉淀析出n 六聚体缓慢释放 n 作用时间持久 澄清溶液 pH4 pH 7.4微颗粒分解毛细血管胰岛素吸收入血六聚体二聚体单
5、聚体10-3 M10-5M10-8 M建议患者在购买胰岛素时尽量把使 用着的胰岛素或其盒子带来胰岛素的使用方式n注射器 n胰岛素笔n胰岛素泵n吸入式胰岛素n相关调查显示，我国九成多糖尿病患者注射胰 岛素应用不规范n94.4%患者只在同一部位内进行轮换注射n15.8%的患者注射方法完全无规律 n超过四成的患者在同一部位过于频繁注射n还有近三成患者针头重复使用超过10次以上 n糖尿病学分会决定，从今年起，将 每年的11月7日设立为“糖尿病规范注射日”。注射部位的选择腹部皮下注射:吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受温度和运 动影响等特点腹部面积大,以肚脐为中心3厘米外均可注射防止脂肪细胞肥大和脂肪
6、萎缩;腹部皮肤松弛,疼痛轻,容易注射上臂皮下注射:注射方便,但自我注射容易过深臀部皮下注射:适用于中长效胰岛素注射,其缺 点是自己不能注射。大腿外侧皮下注射:由于此种方式受运动的影 响大,吸收不均衡,且不方便,现已较少应用。注射方法注射方法（雅典第（雅典第3 3届注射技术研讨会届注射技术研讨会 推荐）推荐）针头长度：针头长度：儿童和青少年儿童和青少年 儿童和青少年应使用儿童和青少年应使用5 5或或6 mm6 mm针头，每次注射都应针头，每次注射都应捏起皮肤皱褶捏起皮肤皱褶。（。（A1A1） 使用使用6 mm6 mm针头时可采取呈针头时可采取呈角度进针（角度进针（4545）以替代捏皮。（以替代捏
7、皮。（A1A1） 从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过6 mm6 mm的针头。（的针头。（A2A2） 若只用若只用8 mm8 mm针头（选用注射器的患者），则应捏起皮肤皱褶或以针头（选用注射器的患者），则应捏起皮肤皱褶或以4545注射，也可选择注射，也可选择 针头缩短器针头缩短器（在有针头缩短器的地方），或在臀部注射。（在有针头缩短器的地方），或在臀部注射。（A1A1） 只有当皮肤皱褶捏起的时候才能进行上臂注射，这必须由第三方来完成。（只有当皮肤皱褶捏起的时候才能进行上臂注射，这必须由第三方来完成。（A3A3） 针头长度：
8、成人针头长度：成人 5 mm5 mm和和 6 mm 6 mm 针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射时通常针头适用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射时通常无需捏起皮肤无需捏起皮肤皱皱 褶。褶。 成人患者采用短针（成人患者采用短针（5 5或或6 mm6 mm）注射时，应使针头与注射部位的皮肤表面）注射时，应使针头与注射部位的皮肤表面呈呈9090进针进针 。 在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，应采用在四肢或脂肪较少的腹部进行注射时，应采用4545注射或捏皮注射。（注射或捏皮注射。（A2A2） 从医学角度没有任何理由在成人中推荐使用长度超过从医学角度没有任何理由在成人中推荐使用长度超过8 mm8
9、 mm的针头。初始治疗应采用较的针头。初始治疗应采用较 短的针头。（短的针头。（A2A2） 使用长度使用长度8 mm 8 mm 针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以针头的患者，为避免肌肉注射，应捏皮注射或以4545注射。（注射。（A2A2） 关于关于注射过程注射过程 减轻注射疼痛的方法包括：室温储存正在使用的胰岛素；若使用酒精消毒皮肤，应于减轻注射疼痛的方法包括：室温储存正在使用的胰岛素；若使用酒精消毒皮肤，应于 酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部进行注射；选用直径小、长度较短的注射针酒精彻底挥发后进行注射；避免在体毛根部进行注射；选用直径小、长度较短的注射针 头；每次注射都更换新的
10、注射针头。（头；每次注射都更换新的注射针头。（A2A2） 进针时应快速刺入皮肤，随后缓慢推入药物直至活塞（注射器）或拇指按钮（注射笔进针时应快速刺入皮肤，随后缓慢推入药物直至活塞（注射器）或拇指按钮（注射笔 ）完全被按压到底。（）完全被按压到底。（A3A3） 注射前后按摩注射部位可加快药物吸收，但通常不推荐使用这种方法。（注射前后按摩注射部位可加快药物吸收，但通常不推荐使用这种方法。（C3C3）注意事项n注射前确认剂量是否正确n混悬制剂使用前要温和翻转至少10次使 用其均匀分散n注射后不可热敷或按摩注射部位，以免 药效产生过快n短效胰岛素与中效或长效混合时，先抽 取短效胰岛素胰岛素的贮存未开封
11、已开封运输 一 般 型存于2-8（冷藏 ）可维持到瓶身上 注明的有效期限不超过251月随身携带， 避免托运引 起的剧烈振 荡笔 型不超过251月 不须反复放入冰箱不良反应n低血糖n过敏反应n体重增加：数日内可自行吸收 n皮下脂肪萎缩（注意更换部位）n屈光不正：24周自愈口服降糖药磺脲类药 物的作用机制磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的 K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放 胰岛素葡萄糖6-磷酸 葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排 颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+AT
12、P去极化K+磺脲类 药物磺脲类 药物的受体药名半衰期（ h)作用时间(h)每天剂量 (mg)特点格列本脲（ 1969）5-1016-242.5-15药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低 血糖，全部排出需 5 天,格列波脲 （1970）88-1212.5-75作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出， 全部排出体外需2天格列吡嗪（ 1971）2-412-142.5-30药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生 低血糖，24小时内由肾脏排 97%格列喹酮 （1975）1.5-25-830-18095%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能 不全者格列齐特 （1979）10-1280-240作用缓和，低血糖少，
13、代谢产物在2天内 排泄98%。格列美脲 (1990)5-841-8刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部 分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药 。常用磺脲类药物的作用特点磺脲类口服降糖药n餐前30分钟口服n注意事项n孕妇、哺乳期妇女禁用；n肝、肾功能不全者慎用；n服用咪康唑的病人禁用。n不良反应n低血糖反应n消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损)n造血系统反应(WBC、粒缺、再障、血小板)n皮肤过敏(搔痒、药疹)n药物相互作用n酒精增加低血糖反应；n氟康唑、咪康唑、西米替丁增加低血糖症状 的风险；nACEI增加本品的低血糖效应；n麻黄硷、舒喘灵等2激动剂、糖皮质激素 可升高血糖，病人应严密监
14、测血糖。n病人及家属教育n饮食控制和规律的运动；n按照医嘱用药，发生低血糖或血糖控制不良，及时 告诉医生；n低血糖的表现和处置；n随身携带糖尿病用药卡；n定期监测血糖和尿糖水平；n服用其他药物应告诉医生。通用名常用 商品名规格 (mg/片)常用剂量范围主要不良 反应瑞格列奈诺和龙 孚来迪0.5；10.5-16mg;1日3次; 餐前0-15分钟服低血糖那格列奈唐力12060-720mg;1日3次; 餐前0-15分钟服进餐服药，不进餐不服药非磺脲类（格列奈类）药物作用机制n作用靶位：依赖ATP钾离子通道(KATP)上的36KD蛋白n作用机制： 与细胞膜KATP上36KD结合关闭KATP细胞去 极化
15、Ca通道开放细胞内Ca离子升高刺激Ins分泌n与磺脲类的根本不同是：在细胞膜上的结合位点不同。n促胰岛素分泌及降低餐后血糖的作用较磺酰脲类药快。去极化 Ca+K+K+关闭 ATP ADP瑞格列奈结合位点Ca+磺脲类降糖药物结合位点 Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47药物相互作用n酮康唑、红霉素等可升高本品浓度n利福平、苯妥英钠可降低本品浓度n与二甲双胍合用，对控制血糖有协同作用n瑞格列奈与吉非罗（贝）齐合用时，瑞格列奈的降血糖作用明显增强和延长，增加了出现严重低血糖的危险。双胍类药物通用名商品名规格 (mg/片)常用剂量范围主要不良反 应二甲双胍 君立达 泰白250每
16、次1-2片;1日23次 ;餐中或餐后服胃肠道反应 乳酸性酸中 毒（罕见）格华止500作用机制n增加周围组织对胰岛素的敏感性n增加非胰岛素依赖组织对葡萄糖的利用n抑制肝糖原异生，降低肝糖输出n抑制肠壁细胞摄取葡萄糖n抑制胆固醇的生物合成和贮存减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994二甲双胍普通制剂存在的问题v生物利用度低：二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易 溶于水，口服后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能 力；v胃肠道不良反应高
