住院病案首部分项目填写说明

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1、住院病案首页部分项目填写说明 病案首页的作用l1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信 息；l2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面 提供重要数据来源l3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证l4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服 务情况而提供说明和证明。卫医政发（2011）84号l卫生部关于修订住院病案首页的通知l卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首 页进行了修订l于2012年1月1日开始施行l2013年全国“等级医院评审”全面启动，检查评 审前一年（2012年）的资料，半年持续改进 期评审标准对病案首页的要求l1、首页中疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作 ，应符合卫生部及国际疾病

2、分类规定的要求。l2、首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化 验报告中获得支持。l3、病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现 ，避免漏诊。l4、出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。病案首页内容包含三部分l1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息l2、医疗信息：主要为诊断及手术操作l3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标一、基本要求l（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同 的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫 生部关于修订下发住院病案首页的通知执行。l（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写 签名或使用可

3、靠地电子签名。l（三）凡栏目中有（口）的，应当在（口）内填写适 当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“” 。如：联系人没有电话，在电话处填写“”。基本要求 l（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。l（五）首页背面空白部分留给各省级卫生行政 部门，结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明l（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗 机构名称，按照医疗机构执业许可证登记 的机构名称填写。l组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构 （组织）分类与代码标准填写，代码由8位本 体代码、连字符和1位检验码组成。部分项目填写说明l（二）

4、医疗付费方式为：l1城镇职工基本医疗保险；2、城镇居民基本医 疗保险；3、新型农村合作医疗；4、贫困救助 ；5、商业医疗保险；6、全公费；7、全自费 ；8、其他社会保险；9、其他。l应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉 伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险 、农民工保险等。部分项目填写说明l（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共 和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚 未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者 识别码或暂不填写。l（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院 诊治的次数。l（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案 设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一 医疗机

5、构多次住院应当使用同一病案号。部分项目填写说明l（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生 后按照日历计算的历法年龄。l年满一周岁的，以实足年龄的相应整数填写。l年龄不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 的天数，如“2 15/30”代表患儿实足年龄为2月 又15天。部分项目填写说明l（七）从出生到28天为新生儿期。l出生日为第0天l产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；l新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新 生儿入院体重”。l新生儿出生体重指患儿出生后一小时内第一次称得的 重量，要求精确到10克；l

6、新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确 到10克部分项目填写说明l（八）出生地：指患者出生时所在地l（九）籍贯：指患者祖居地或原籍l（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填 写18位身份证号部分项目填写说明l（十一）职业：按照国家标准个人基本信息 分类与代码填写要求，共13种职业：11.国 家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21. 企业管理人员、24.工人、27.农民、31学生、 37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营 者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他。l根据患者情况，填写职业名称，如：职员部分项目填写说

7、明l（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为 ：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。应当根据患者婚 姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。l（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。l（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户 口所在地填写。l（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单 位及地址部分项目填写说明l（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间 的关系，参照家庭关系代码国家标准填写l根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”， 并可附加说明，如：同事。部分项目填写说明l（十七）入院途径：指患者收治入院的来源，经由本 院急诊，门诊诊疗后入

8、院，或经其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。填对应数字。l（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用箭 头转接表示。l（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天 ，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院 ，计住院天数为3天。l（二十）门（急）诊诊断“患者住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。部分项目填写说明l（二十一）出院诊断：指患者出 院时，临床医师根据患者所做的 各项检查、治疗、转归以及门急 诊诊断、手术情况、病理诊断等 综合分析得出的最终诊断。主要诊断选择原则l患者一次住院只能有一个主要诊断l主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危

9、害 最大，话费医疗资源最多，住院时间最长的疾 病诊断。l外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗 的疾病主要诊断选择原则l2、诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征， 症状，异常发现，或者其他影响健康状态的因 素。举例：头痛，血尿，腰痛等l3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治 疗的疾病一致。举例：阑尾切除术急性阑尾炎房间隔缺损修补术先天性房间隔缺损主要诊断选择原则l4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情 况正确选择主要诊断。举例：急性阑尾炎切除术后，发生急性前壁心肌 梗死，进行PCI治疗出院时主要诊断：应考虑急性前壁心肌梗 死主要诊断选择原则l5、发生意外情况（非并发症），即使原计划 未执行

10、，仍选择造成患者入院的情况作为主要 诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行腹腔镜下 胆囊切除术，但家属暂不接受手术，出院时仍 应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎作为主要诊断。另在其他诊断写明因家属决定未行手术。（如 果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做 手术原因，并编码Z53）主要诊断选择原则l6、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾 病诊断，如：不是就是，因此诊断都可能 ：如果未进一步查明哪个是主要的，每一个诊 断均可作为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则l7、有对比诊断的临床症状时，优先选择临床症状做 主要诊断。对比诊断作为其他诊断。举例：临床诊断：结肠多发

11、息肉？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠多发息肉溃疡性结肠炎主要诊断选择原则l8、当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发 症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被 编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症 方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发 症。举例：切口脂肪液化（T81.4132）胃癌根治术后（胃肠道术后并发症 Y83.903）主要诊断选择原则l9、出院时诊断仍为可疑，则按照确定的诊断编码举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码l10、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂骨盆骨折主要诊断选择原则l11、中毒，以中毒诊

12、断为主要诊断，临床表现 为其它诊断举例：可卡因过量引起昏迷主要诊断：可卡因中毒其他诊断：昏迷主要诊断选择原则l12、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾 病。举例：诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘失血性休克主要诊断：前置胎盘其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克主要诊断选择原则l13、肿瘤： （1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为 主要诊断。 （2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿 瘤放疗或化疗即为主要诊断。 （3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除，并做术 后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原则l（4）即使患者做了放疗或化疗，但是住

13、院的目的是 为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操 作，主要诊断仍选择原发部位的恶性肿瘤。l（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原 发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊 断。l（6）当只是针对恶性肿瘤或/的、和为治疗恶性肿瘤 所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断 ，恶性肿瘤作为其他诊断首选。其他诊断的概念l其他诊断定义：指除主要诊断以外的诊断，包 括并发症和合并症。l并发症：指与主要疾病存在因果关系，由于主 要疾病直接引起的病症。l合并症：指与主要疾病和并发症非直接相关的 另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响 。其他诊断填写原则l填写其他诊断时，应先填写

14、并发症，再填写合并症 。l在填写并发症及合并症时，应按照疾病的严重程度 由重至轻的顺序填写。l既往发生的病症，对本次入院的主要疾病和并发症 有影响时，应视为合并症填写在病案首页其他诊断 栏目内。l既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码 Z80-Z87对应得病史可以作为其他诊断。l出院时诊断仍为可疑，则按照确定的诊断编码。部分项目填写说明l（二十二）入院病情：对患者入院时病情评估 情况l将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院 诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有 ；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。l根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相 应的阿拉伯数字。部分项目填

15、写说明l（二十三）损伤、中毒的外部原因：l指造成损伤的外部原因以及引起中毒的物质， 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、 误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应 当填写损伤。中毒的标准编码。l（二十四）病理诊断：指各种活检，细胞学检 查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 病理号：填写病理标本编号。部分项目填写说明l（二十五）药物过敏：指患者在本次住院及既 往明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的 具体药物。l（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机 体进行解剖，以明确死亡原因。l（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型 检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血 型。部分项目填写说明

16、l根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：A B O AB 不详 未查l患者无既往血型资料，本次住院也未行血型检 查，则按照未查填写l“Rh”根据患者血型检查结果填写部分项目填写说明l（二十八）签名。l医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师 指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上 专业技术职务任职资格的医师。l在三级医院中，病案首页中“科主任”签名可由 病区负责医师代签；l其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有 特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签 。部分项目填写说明l责任护士：指在已开展责任制护理的科室， 负责本患者整体护理的责任护士。l编码员：指负责病案编目的分类人员。l质控医师：指对病案终末质量进行检查的医 师。l质控护士：指对病案终末质量进行检查的护 士。l质控日期：由质控医师填写。部分项目填写说明l（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的编 码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术 和操作编码。l主要手术及操作：指患者本次住院期间，针对其主要 诊断的病症，所施行的手术或操作。l按照操作的目的，将操作分为：l诊断性操作