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1、 产程的观察与管理丽水市人民医院产科兰晓红总产程定义：指分娩全过程，是以规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止，也称为总产程。第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现规律宫缩到宫 口开全。第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。 潜伏期（规律性宫缩至宫口3cm，平均每2-3h仅开大1cm，约需8h，最大时限为16h）活跃期（3cm-10cm，约需4h，最大时限为8h）加速期（3cm-4cm，约需 1.5h）最大加速期（4cm-9cm， 约需2h）减速期（9cm-10cm，约需30分钟）第一产程（宫颈扩张 ）胎儿先露下降有一定的规律性 宫口扩张4cm以内，
2、胎头下降不明显称胎头下降潜伏期，此时胎头颅骨最低点保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘水平； 宫口扩张49cm时胎头下降活跃称胎头下降加速期，平均每小时下降0.86cm； 宫口扩张达9cm后一直到第二产程结束，胎头则进入急速下降。2014新产程标准及处理专家共识 -中华妇产科杂志1.无论初产妇还是经产妇，宫口从4 cm扩张到5 cm 可能需要6 h以上，从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h 以上； 2.初产妇和经产妇的产程,在宫口扩张6 cm以前基本 一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快 3.初产妇第二产程,应用硬脊膜外阻滞组,未应用硬脊 膜外阻滞组：分别为3.6 h 和2.8 h。由
3、此可见，即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以 顺利经阴道分娩。变 革先兆临产及临产的诊断先兆临产:1.假临产；2.胎儿下降感；3.见红 临产的诊断:有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒 或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管 消失、宫口扩张和胎先露部下降。 强镇静药物不能抑制宫缩。如何判断产妇进入产程？影响产程的四要素 产道 胎儿 产力 是可变的受头盆影响受体力、心理的影响、药物影响 精神心理因素信心、支持；精神因素。1.询问病史2.一般检查3.产科检查 4.决定分娩方式4.观察产程6.分娩评估 决策 行动新产妇入院后的处理询问病史 现病史，了解本次妊娠经过 了解孕产史、月经史，估算预产
4、期 即往史，手术史，家族史 B超及化验检查结果一般检查 生命体征：血压，体温，脉搏 体重 全身检查：有无水肿及其他异常望：观看腹部外形，注意子宫大小、形状，与妊娠月份是否相符触：四步触诊，触摸子宫底高度，胎儿大小、胎方位及胎先露入盆情况。宫缩强度、 持续时间和间歇时间等。听：听取胎心音，注意其位置、节律、频率和强度（常规胎心监护）准确评估胎儿的大小：宫高x腹围+200产科检查-腹部检查望、触、听骨盆测量对初产妇入院未经产前检查或疑有骨盆狭窄者应做或重新测量骨盆阴道检查了解骨盆腔的形状与大小、尾骨的活动度，向两侧触摸坐骨棘是否向内突出，确定胎先露的高低；摸清子宫颈四周边缘，估计子宫颈口扩张情况，
5、子宫颈口软硬度、厚薄和朝向。胎先露、胎位及下降程度羊水囊破膜与否严密外阴消毒下进行阴道检查对预测引产能否成功起重要作用 46分的成功率约为50%，79分的成功率约为80%， 9分以上均成功。 7分：宫颈成熟，6分：宫颈不成熟Bishop宫颈成熟度评分法 指 标 分 数 0 1 2 3 宫口开大（cm） 0 12 34 56 宫颈管消退（%）（未消 退为2cm） 030 4050 6070 80100 先露位置（坐骨棘水平 =0） -3 -2 -10 +1+2 宫颈硬度 硬 中 软 宫口位置 后 中 前 第一产程开始时,子宫收缩力较弱，持续时间较短（约30秒）、间歇时间较长（约56分钟）。 随着
6、产程进展，子宫收缩力逐渐增强、持续时间逐渐延长（5060秒）、间歇时间逐渐缩短（23分钟）。 当宫颈口近开全时，间歇时间仅1分钟或稍长，而宫缩持续时间可长达1分钟以上。注意： 子宫收缩过强：10分钟内宫缩大于等于5次，宫腔压力大于60mmHg。 宫收缩乏力重点观察子宫收缩情况 潜伏期应每隔12小时，子宫收缩间歇期听取胎心一次，每次听取1分钟，并做好记录。 胎心率节律不齐时，胎心率持续低于110次/分或高于160次/分，胎心晚期减速，均提示胎儿窘迫现象。 破膜后应立即听取胎心，并注意流出羊水的性状、颜色和流出量，记录破膜时间。 破膜时间达12小时以上尚未分娩者，应给抗生素预防感染，并保持外阴清洁
7、。 建议：规律宫缩后做胎心监护1次。重点观察胎心变化临产初期每24小时进行阴道检查一次，可根据宫 缩情况，适当增减检查次数，一直到胎儿娩出。重点观察子宫颈口扩张及先露部下降情况第一产程观察和护理要点1.准确判断产程开始时间。2.严密观察子宫收缩持续时间，强度，间歇时间。3.通过胎心监测、观察羊水，防止胎儿窘迫。 4.每4-6h血压监测，防止产时高血压，防止子痫。宫缩时，血压可上升0.661.33KPa5.应用产程图时限，严密观察产程进展，及时发现 异常产程，及时处理，防止产程延长。 7.提供全程人性化服务进行心理疏导、陪伴分娩、 应用适宜技术减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻 醉、笑气吸入，第一
8、产程观察和护理要点8.潜伏期注意休息，注意保护好产力。9.产程中鼓励进食。10.呼吸均匀，避免呼吸性碱中毒。11.自由体位（胎膜早破？）12.每2-4h督促排尿，及时排空膀胱。13. 减轻不必要的人为干预严格掌握产程中缩宫素应用指征和方法14.清洁肠道 在临产初期，给1%2%温肥皂水灌肠。清洁肠道，避免污染并可刺激宫缩，加速产程进展。禁忌症A.胎先露低，估计1小时内可能会分娩者；宫缩较强，经产妇宫口2cm；初产妇宫口4cm者。B.胎头浮动，未入盆或胎位异常者。C.胎膜已破，先露部尚未入盆者。D.产前或临产后有阴道出血者。E.严重心脏病（心功能IIIIV级），妊娠期高血压疾病及其它病理状态出现者
9、。1.严密观察产程 2.指导产妇正确运用腹压 3.接生准备4. 接生第二产程的观察和管理第二产程：胎儿娩出期， 是从宫颈口开 全至胎儿娩出 为止。 第二产程宫缩频而强，严密监测胎心的变化 每5-10分钟听胎心，持续应用胎心监护 吸氧 开放静脉通路 指导使用腹压，提供心理支持，提供能量，水。正确判断第二产程，勿过早使用腹压。第二产程观察重点 按照新产程 第二产程初产妇已达3小时，经产妇超过2小 时胎儿仍未娩出，称为第二产程延长。 应找出原因，及时处理。 初产妇硬膜外阻滞麻醉可以延长至4小时。第二产程进展 初产妇宫颈口开全;经产妇宫口开大4cm，且宫缩规律有力时;做好接产准备。 备皮，清洁会阴 刷
10、手、穿手术衣和戴无菌手套，严格无菌操作 传统的接生 新法接生：正台无创接生 关键是沟通和配合 胎儿在宫缩间歇期间缓慢娩出接生产妇准备外阴消毒1.与接生者配合，指导正确运用腹压2.轻轻帮助胎头俯屈，以最小径线通过会阴3.防止胎头娩出过速，胎头在宫缩间歇期缓缓娩出4.保护会阴的手用力适当，不可过分用力，以免造成盆底软组织内部裂伤或新生儿颅内出血5.对有诱发会阴裂伤因素存在者，如产钳助产、胎儿过大等，应适时给予会阴切开术。传统接生PK新法接生正台无创接生控制胎头娩出的速度 1.新生儿的处理2.胎盘的处理 3.按摩子宫4.检查胎盘和胎膜 5.检查会阴及阴道 6.产后2小时内的观察及护理 第三产程的观察
11、和护理第三产程：又称胎盘娩出期，是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出。约需515分钟，一般不超过30分钟。用吸耳球清除口鼻腔内的粘液和羊水擦干、保暖脐动脉搏动消失后断脐带在距离脐根1015cm处夹住，于两钳之间剪断脐带。用无菌纱布擦净脐根周围，在平脐根上0.51cm处夹住，断脐带，套上气门芯。用5%碘伏消毒脐带断端，护脐包扎。新生儿娩出后的常规评估处理1.子宫体变硬成球形，子宫底上升高达脐上2.阴道少量流血3.露出于阴道口的脐带自行向下延伸4.用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，外露于阴道口的脐带不见回缩 胎儿面先娩出又称希氏式，胎盘从中央开始剥离，特点是胎盘先娩出，而后才有少量的血液及血块排
12、出 母体面先娩出又称邓氏式，胎盘从边缘开始剥离，特点是先有阴道流血，且量较多，而后胎盘娩出。此种少见胎盘剥离征象及方式接产者左手轻轻按摩宫底，右手缓缓牵拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向边旋转边向外牵拉，并上下抖动以助胎盘胎膜完整娩出。母体面先娩出时，应将其翻转成胎儿娩出。 胎膜在娩出过程中发生断裂，可用血管钳钳住断端，再继续向一个方向旋转、牵拉和抖动，直至完全排出。注意胎盘娩出方法控制性胎盘娩出1.检查胎膜是否完整、破裂口高低、脐带长短及其附着部位。胎盘铺平，使胎儿面朝上，观察胎儿面上的血管走向，边缘有无断裂的血管，以便及时发现和处理副胎盘。2.测量胎
13、盘直径、厚度及重量。3.最后检查胎盘母体面，用纱布把血块拭去，观察胎盘形状、颜色、有无钙化、梗塞及小叶缺损等。胎盘娩出后处理 胎儿娩出前肩时静脉注射，或肌肉注射缩宫素20U ，卡前列甲酯栓，欣母沛 及时娩出胎盘，胎盘胎膜娩出后，及时按摩子宫并 观察和测量出血量。 检查软产道有无裂伤：胎盘娩出后，应仔细从上而 下，从外而内检查会阴、尿道口周围、小阴唇内侧 、阴道及子宫颈有无裂伤。若有，应及时修补缝合 警惕以产后出血为特征的羊水栓塞。产后出血的预防 准确评估出血量（计血皿，计血垫）1.注意保暖，监测生命体征及一般情况，胎盘娩出时（15分钟，30分钟，1小时，2小时）2.观察子宫收缩情况，子宫底高度，质地 ，及防止宫腔内积血。3.阴道流血量，外阴、阴道有无血肿4.膀胱是否充盈2小时后护送到母婴病房，继续观察产后2小时观察内容
