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1、手足口病的临床诊治概 述n 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、 肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于 学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。n 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道 和密切接触等途径传播。n 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。n 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环 障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及 神经源性肺水肿。 1、2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份 亦爆发。 2、2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南 （2008年版）。
2、3、2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。 4、在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手 足口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊 疗起到了较为规范的诊治指导。 5、2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010 年版）。 6、2011年卫生部颁布了肠道病毒71型（EV71）感染重症 病例临床救治专家共识（2011年版）手足口病-新发传染病？n 手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现 在出现问题？并引起全社会的关注？q EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。q重症病例的多少与EV71感染相关。n 安徽省阜阳市：6456例手足口病
3、病例（ EV71感染率90% ）中重症165例，重症率为2.56%。n 北京市：9500例手足口病病例（ EV71感染率约45%）中重症43例，重症率为0.45%。手足口病的病原构成比例 (实验室EMAIL统计)n严重病例： EV71 占 实验室确 诊的严重病例的81.59 n死亡病例： EV71 占 实验室确 诊的死亡病例的96.43 手足口病-仍有临床医师对其缺乏 必要的认识！n 重症病例及死亡病例增多的原因：nEV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。n 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。n对其发生机制不清，影响了救治
4、。EV71感染带来的问题n 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率 高。n 临床表现有相对特殊性和不典型性。n 对重症病例的发生机制不清。n 颠覆了既望对于手足口病的认识。q 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。n 基层医院缺乏必要的救治能力。EV71感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差 嗜睡 易惊口腔疱疹 皮疹发热临床表现n 普通病例q 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱
5、疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。q 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。q 多在一周内痊愈，预后良好。q 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。n重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）q 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。q 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。q 循环系统表现：面色苍
6、灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21497.7肺部罗音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水肿2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花纹2.92435.1四肢末端凉1.91468.4PICU病例主要临床症状出现时间和构成 先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d） 重症病例主要死因n神经系统表
7、现：PICU抢救 病例全部累及（以脑炎和 脑脊髓膜炎为主）。n呼吸循环系统：全部累 及。n主要死因依次为：肺水 肿、出血；脑疝；顽固性 休克。n平均死亡年龄为1.5岁。Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况重症病例年龄组分布 注：2008年阜阳病例数据实验室检查n 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。n 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 n 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。n 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。n
8、 血清学检查：特异性抗体检测阳性。物理学检查n 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。n 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。n 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。n 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。肺水肿诊 断n 临床诊断q 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。q 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。诊 断n 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断q 肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。q 分离出病毒。q 血清IgM抗体检测阳性
9、。q 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。一、临床分期根据发病机制和临床表现， 将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、 口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有 咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹 或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手 足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。手、足、口第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中 枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜 睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、 颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎 症状体征。脑脊液
10、检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描 可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病 重症病例重型，大多数病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目 前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功 能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制 之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花 纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（ WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口 病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降 低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心 肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性
11、肺水肿、循 环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为 主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急 促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压 降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰 竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较 高。第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物 的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复， 少数可遗留神经系统后遗症状。重症病例早期识别EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第 2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型： （一
12、）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效 果不佳。 （二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢 体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲 亢进。 （三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静 状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经 源性肺水肿。（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花 纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、 毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 （五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过 15109/L，除外其他感染因素。 （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于 8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的病例应及早
13、进行脑脊液检查。 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状 态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、 血压等，并及时记录。治疗要点EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以 内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为 数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程， 采取相应救治措施。第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生 要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病 例的早期表现，应当立即就诊。第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适 当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情 进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体 温、
14、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展 为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的 病例。第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断 交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、 酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种 球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机， 进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应 适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血 压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和 去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体 外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；
15、肢 体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通 气治疗以维持生命。四、治疗措施（一）一般治疗。 注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和 皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥 病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧 ，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡 。（二）液体疗法。 EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰 竭，应适当控制液体入量。 在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量 60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给 予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。 第4期：休克病例在应用血管活性药物同
16、时，予生理盐 水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情 补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输 注。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动 脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指 导补液。（三）脱水药物应用。 应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍 的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主 ；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环 血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：1.高渗脱水剂：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次） ，q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可 发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时 ，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。（2）10 甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注 ，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可 维持24h。危重病例可采用
