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1、胃胃1212指肠疾病指肠疾病西安交通大学第一医院普外科西安交通大学第一医院普外科 许许 延延 发发第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要一、胃的解剖一、胃的解剖 （一）位置、形态（一）位置、形态胃分为三个区：胃分为三个区：小弯与大弯各分为小弯与大弯各分为3 3段，连线、贲门切迹。段，连线、贲门切迹。U U：贲门胃底部：贲门胃底部u(upper)u(upper)；m m：胃体部：胃体部m(middle)m(middle)；L L：幽门部：幽门部(Lower)(Lower)；贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小 弯短是大弯的弯短是大弯的1/31/3。（二
2、）胃壁的结构（二）胃壁的结构1 1、浆膜、浆膜2 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。3 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管N N。4 4、粘膜层：、粘膜层： 粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则 的皱壁。的皱壁。 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 胃腺分为：幽门腺胃腺分为：幽门腺贲门腺贲门腺 均在胃固有膜内均在胃固有膜内胃底腺胃底腺腺细胞：腺细胞：壁壁C C：盐酸、抗贫
3、血因子：盐酸、抗贫血因子主主C C：胃蛋白酶原：胃蛋白酶原粘液粘液C C：粘液、碱性、保护胃粘膜：粘液、碱性、保护胃粘膜未分化未分化C C：内分泌内分泌C C：胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素GCGC、分泌胃泌素、分、分泌胃泌素、分 泌生长素的泌生长素的DCDC。嗜银。嗜银C C。胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带 、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A A在其内。在其内。胃的血管：胃的血管：腹腔腹腔A A 胃左胃左A A 小弯弓小弯弓肝固有肝固有A A 胃右胃右A A胃胃1212指肠指肠A A 胃网膜右胃网膜右A A大弯弓
4、，无血管区大弯弓，无血管区脾脾A A 胃网膜左胃网膜左A A脾脾A A 胃后胃后A A（1-21-2支）支）脾脾A A分支分支 胃短胃短A A胃胃V V：与与A A伴行：胃左伴行：胃左V V（冠状（冠状V V）脾脾V V胃右胃右V V门门V V胃短胃短V V脾脾V V 胃网膜左胃网膜左V V胃网膜右胃网膜右V V肠系膜上肠系膜上V V（三）胃的淋巴引流（三）胃的淋巴引流沿沿A A及其分支，沿及其分支，沿A A血流方向走行，根部集中血流方向走行，根部集中。 分为四群：分为四群： 胃小弯上部淋胃小弯上部淋腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋胃小弯下部淋幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋胃
5、大弯右侧淋幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胃大弯左侧淋胃大弯左侧淋胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与管经幽门与1212指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及及1212指肠。指肠。（四）胃的（四）胃的N N交感交感N N来自腹腔来自腹腔N N抑胃酸与运动抑胃酸与运动副交感副交感N N左右迷左右迷N N促胃分泌与运动促胃分泌与运动左迷走左迷走N N：肝支：肝支胃支（前）胃支（前） 胃窦胃窦“ “鸦爪鸦爪” ” 右迷走右迷走N N：腹腔支：腹腔支胃后支胃后支胃的生理：胃的生理： （一）运动：（一）运动：
6、近端慢缩：辅助力近端慢缩：辅助力远端蠕动：远端蠕动：“ “饥饿收缩饥饿收缩” ” 过去过去幽门活动：幽门活动：“ “关、开关、开” ”防倒流防倒流 1212指肠指肠“幽门幽门” ”胃内压力差胃内压力差, ,一致性一致性 胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调 控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N N递质）递质） 。 N N调节：调节：容性舒张容性舒张迷迷N N内脏内脏N N交感交感N N胆碱能胆碱能N N元释放递质作用于平滑肌元释放递质作用于平滑肌C C抑制抑制 胃运动。胃运动。（二）分泌（二）分泌1 1、自然分泌
7、：不受食物刺激的基础胃液分泌、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。，量小。2 2、刺激分泌：时短、餐后量、刺激分泌：时短、餐后量20-30%20-30%。 迷走相（头相）：时短、餐后量迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%20-30%，食，食视视大脑大脑N N中枢兴奋迷走中枢兴奋迷走N N直接作用于：壁、主、直接作用于：壁、主、粘液粘液C C、分泌、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走迷走N NGCGC分泌胃泌素分泌胃泌素壁壁C C泌酸。泌酸。 胃相：胃相：食进胃后分泌食进胃后分泌，物理容量，物理容量胃酸分泌胃酸分泌 食物化学成分食物化学成分当窦部当窦部PPH=1
8、.5PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停止分泌（1212指指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。 肠相：肠相：食进小肠后引起的胃酸分泌：占食进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10%5-10%食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近 端小肠。端小肠。三、三、1212指肠的解剖生理：指肠的解剖生理：球：大部由腹膜遮盖、活动球：大部由腹膜遮盖、活动降、固定降、固定 后腹膜后腹膜水：完全固定于腹后壁，肠系膜上水：完全固定于腹后壁，肠系膜上A A、V V升：且向上行，下行与空接（升：且向上行，下行与空接（TreitzTreitz韧带）韧带）
9、生理：生理： 分泌碱性液：分泌碱性液：含多种消化酶：含多种消化酶： 含含GCGC泌素：泌素：胰泌素：胰泌素：促胆素：促胆素：胃肽：胃肽： 1212指肠血供：指肠血供：胰胰1212指肠上指肠上A A吻合支吻合支胰胰1212指肠下指肠下A A胃胃1212指肠指肠溃疡溃疡的外科治疗的外科治疗定义：（定义：（gastrodudenal ulcergastrodudenal ulcer）胃）胃1212指肠指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损胃镜胃镜胃酸分泌机制胃酸分泌机制幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（helicobacter pylorihelicobacter pylor
10、i）“ “诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变” ”。一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌1 1、“ “无酸则无溃疡无酸则无溃疡” ”，溃疡史发生在分泌胃酸，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。粘膜处，接触胃酸粘膜处。2 2、迷走、迷走N N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。3 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性。4 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。常人。（二
11、）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用1 1、胃、胃1212指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%70%和和 90%90%。2 2、目前认为其致病原因：、目前认为其致病原因： 分泌的尿素酶分泌的尿素酶蛋白酶蛋白酶磷脂酶磷脂酶 对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤过氧化物酶过氧化物酶 介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍GCGC胃泌素胃泌素胃酸胃酸 GCGC胃泌胃泌PH 女。女。2 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛、上腹剑下节律性疼痛
12、、烧灼样或钝痛疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关饥饿疼饥饿疼进食后缓进食后缓 ，夜间疼，夜间疼基础胃酸基础胃酸 服抗酸药服抗酸药缓缓 ， 秋、冬季好发秋、秋、冬季好发秋、 3 3 压痛：剑突偏右。压痛：剑突偏右。 4 4、X X线、纤维胃镜线、纤维胃镜 3 3治疗：治疗：1 1、外科手术适应证：、外科手术适应证： 严重并发症：（绝对）严重并发症：（绝对）穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的（相对）内科治疗无效的（相对）A A、溃疡病史长、发作频、症状重、溃疡病史长、发作频、症状重B B、纤维镜下溃疡深大、纤维镜下溃疡深大,X,X线较大龛影线较大龛影, ,球
13、部畸球部畸 形形C C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍 呈活动。呈活动。2 2、手术治疗方法：、手术治疗方法：（1 1）胃大部切除术）胃大部切除术（2 2）迷走神经切断术）迷走神经切断术胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗发病年龄发病年龄40-5040-50岁，岁，95%95%胃溃疡位于胃小弯。其中胃溃疡位于胃小弯。其中60%60%发生在距幽门发生在距幽门6cm6cm以内。以内。临床表现：临床表现：1 1、胃溃疡分为四型：、胃溃疡分为四型：角迹附近，多在胃窦部（：角迹附近，多在胃窦部（2cm2cm以内）以内）：胃与：胃与1212指肠溃疡并存，溃疡发生
14、在近幽门处指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处 ：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所：胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所致）致）：高位胃溃疡高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数，较少见，约占胃溃疡总数的的5%5%，溃疡多位于胃上部，溃疡多位于胃上部1/31/3，胃小弯高位距贲胃小弯高位距贲门门4cm4cm内内。（病人血型多为。（病人血型多为“ “O O” ”型，胃酸分泌低，型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）2 2、临床特点：、临床特点：（1 1）节律性不如）节律性不如1212指肠溃疡明显。指肠溃疡明显。（2 2）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐12h12h疼开始。疼开始。进食进食痛加重。痛加重。（3 3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。（4 4）经内科治疗后较）经内科治疗后较1212指肠溃疡易复发、出血指肠溃疡易复发、出血 、 穿孔。穿孔。（5 5）5%5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，可发生癌变。（年龄大，症状不典型， 症状严重，体重症状严重，体重消瘦）消瘦）（6 6）X X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状 集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶
